淺談乳腺癌保乳手術(shù)治療進(jìn)展

付鼎　賈衛(wèi)國(guó)　王鵬

【摘要】 近年來(lái)隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療水平的提高，保乳手術(shù)已逐步取代改良根治術(shù)而成為主要術(shù)式，保乳綜合治療是包括外科手術(shù)放療及全身輔助治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，對(duì)乳腺癌保乳術(shù)的研究應(yīng)更為廣泛和深入，在新輔助治療的支持下保乳術(shù)的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；外科治療；保乳手術(shù)；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R737 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0139-01

乳腺癌是人們認(rèn)識(shí)較早的惡性腫瘤，對(duì)乳腺癌治療理念和方法的變化是乳腺外科發(fā)展的標(biāo)志[1] ，在歐美一些國(guó)家對(duì)早期乳腺癌已普遍采用保乳治療，在我國(guó)保乳治療病歷明顯低于歐美國(guó)家，現(xiàn)已逐步被重視及推廣。

1. 保乳手術(shù)的適應(yīng)癥

1.1國(guó)際上對(duì)保乳治療的適應(yīng)癥尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌治療指南與規(guī)范（2013版）規(guī)定保乳治療的適宜人群：（1）臨床I期II期的早期乳腺癌，腫瘤大小屬于71和72分期，尤其適合腫瘤最大直徑大小不超過(guò)3cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好乳房外型的早期乳腺癌患者。（2）II期患者（炎型乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療降期后也可以慎重考慮。

1.2保乳治療的絕對(duì)禁忌癥

（1）同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療者；（2）病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到陰性或理想外型；（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；（4）患者拒絕行保乳手術(shù)；（5）炎性乳腺癌。隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)的適應(yīng)癥有所擴(kuò)大，對(duì)一些原先屬于保乳手術(shù)禁忌的乳腺癌患者也在嘗試行此手術(shù)。

2. 保乳手術(shù)的方式

保乳手術(shù)及乳房部分切除術(shù)主要有象限切除、腫瘤單純切除和腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，象限切除包塊所在區(qū)域的乳腺組織表面皮膚和胸肌筋膜，若包塊位于乳房的外上象限則和腋窩淋巴結(jié)作同一切口，整塊切除。（在保乳手術(shù)中，外科醫(yī)生希望切除腫瘤達(dá)到正常組織的邊緣，保證腫瘤完整切除同時(shí)盡可能保留正常腺體組織從而最大限度保證美容效果。）腫瘤單純切除即緊鄰腫瘤切除病灶，據(jù)報(bào)道腫瘤單純切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率高達(dá)36%[2] 。腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，即切除腫瘤連同周?chē)糠终＝M織，因其局部復(fù)發(fā)率低而且美容效果好，觀被廣泛應(yīng)用。關(guān)于腫瘤至切緣的距離一般為1～3cm切緣病理為陰性，由于切緣陽(yáng)性，保乳腫物切除術(shù)后有高達(dá)22%——59%的病人需要再次手術(shù)[3] 。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)，不同作者對(duì)于干凈的切緣寬度的定義也是不一樣的，1mm>2mm>3mm及>5mm均有報(bào)告，歐洲質(zhì)量協(xié)會(huì)目前認(rèn)為1mm是防止切緣陽(yáng)性最小的距離。

另外，為了描述切緣的干凈程度，一些作者根據(jù)低倍視野下腫瘤細(xì)胞的多少或含有腫瘤細(xì)胞的切片數(shù)量，將其劃分為局部，最小，中等，廣泛四個(gè)層次級(jí)。

總之，切緣的定義和安全寬度目前并沒(méi)有達(dá)成廣泛的共識(shí)，共識(shí)的達(dá)成也許要等到有價(jià)值的臨床實(shí)驗(yàn)的出現(xiàn)。

3. 前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃的沖擊

前淋巴結(jié)是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此以腫瘤引流的第一站淋巴結(jié)狀況來(lái)推斷腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，近年來(lái)，乳腺癌前哨淋巴結(jié)研究發(fā)展迅速，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的安全性，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，前哨淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋清掃術(shù)后，腋窩復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥都很低[4] ，因此證實(shí)前哨淋巴結(jié)陰性患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以安全替代腋清掃術(shù)，且復(fù)發(fā)率較低，但乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)探查還存在不少問(wèn)題，首先前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)存在假陰性，即在少數(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)陰性時(shí)，其后的腋淋巴結(jié)發(fā)生“跳躍轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象，或是前哨淋巴結(jié)內(nèi)有微小轉(zhuǎn)移而常規(guī)病理方法未檢出，或前哨淋巴結(jié)不是真正的前哨淋巴結(jié)，此乃目前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)用于臨床的最大障礙，隨著手術(shù)技術(shù)和病理技術(shù)的提高，保乳手術(shù)已成為現(xiàn)代乳腺癌外科治療的一個(gè)新的里程碑。

4. 術(shù)后綜合治療

4.1放療

保乳手術(shù)術(shù)后加用放療一直是保乳手術(shù)的經(jīng)典模式，多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，對(duì)于I 、II期乳腺癌患者此種治療模式與傳統(tǒng)的根治性治療模式相比較，兩者的無(wú)瘤生存率和整體生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且前者顯著改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，術(shù)后放療應(yīng)注意放療的時(shí)間，目前已達(dá)成共識(shí)的是，術(shù)后先放療者局部復(fù)發(fā)率低，而化療者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下降，總生存率以先化療為佳，對(duì)于放療，也有一些新的認(rèn)識(shí)，包括：（1）腋淋巴結(jié)陰性或1～3個(gè)陽(yáng)性，保乳術(shù)后可不做區(qū)域淋巴結(jié)照射，≥4個(gè)則必須做區(qū)域淋巴結(jié)照射。（2）腋淋巴結(jié)清掃后加腋窩放療加重了上肢水腫，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以及上肢長(zhǎng)度變短，導(dǎo)致工作能力下降。（3）接受腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩放療的患者與兩項(xiàng)均進(jìn)行的患者生存情況相似，而兩項(xiàng)均未進(jìn)行的患者生存情況差。（4）腋窩區(qū)經(jīng)根治術(shù)或改良根治術(shù)后控制滿意，復(fù)發(fā)率在0～4%放療對(duì)降低復(fù)發(fā)收益不大，也不增加生存率，對(duì)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，特別是≥4個(gè)陽(yáng)性患者術(shù)后應(yīng)做腋頂及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)照射。（5）術(shù)后放療時(shí)間：術(shù)后放療明顯減少局部復(fù)發(fā)，不需全身化療的低危患者放療應(yīng)在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性及高危患者需輔助化療者，放療時(shí)間仍有爭(zhēng)論，應(yīng)根據(jù)病人的具體病情決定放療時(shí)間[5] ，保乳術(shù)后乳腺需放療，腋淋巴結(jié)清掃或腋窩放療應(yīng)選其一，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)時(shí)需做鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)照射，內(nèi)乳區(qū)可不放療，kini報(bào)道保乳術(shù)后行放療期5年，10年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率為4%和10%保乳術(shù)后不進(jìn)行放療者局部復(fù)發(fā)率約28.9%，而加用放療后復(fù)發(fā)率為7%[6] 。

4.2化療

合適的化療時(shí)間仍有爭(zhēng)論，大多數(shù)認(rèn)為超過(guò)6周期的化療并無(wú)益出，僅增加副作用，化療起始時(shí)間大多數(shù)為術(shù)后4～6周，隨著新輔助化療概念的準(zhǔn)確及多項(xiàng)研究的廣泛開(kāi)展，已明確其優(yōu)勢(shì)：（1）縮小原發(fā)病灶，便于手術(shù)，爭(zhēng)取保乳；（2）減少散播，利于消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少耐藥機(jī)會(huì)；（3）了解腫瘤對(duì)該化療方案的敏感性，為術(shù)后化療提供依據(jù)，此外，新輔助化療前后，腫瘤標(biāo)記物的變化與臨床資料相關(guān)分析有利于生物學(xué)行為的研究，目前新輔助化療臨床實(shí)驗(yàn)有惠環(huán)類聯(lián)合方案以及紫醇方案。

4.3內(nèi)分泌治療

（1）卵巢去勢(shì)，研究認(rèn)為絕經(jīng)前婦女乳腺癌病人術(shù)后卵巢去勢(shì)至少能取得與輔助性化療相同的療效，對(duì)高危復(fù)發(fā)年輕且受體陽(yáng)性者更能控制局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，化療加去勢(shì)并不優(yōu)于但單純?nèi)?shì)或化療。（2）TAM的應(yīng)用問(wèn)題，目前就TAM在乳腺癌輔助治療中已達(dá)成的共識(shí)有：①乳腺癌術(shù)后輔助TAM治療明顯降低復(fù)發(fā)率和死亡率；②服用TAM5年效果優(yōu)于1年和2年，合適的服藥時(shí)間為5年；③絕經(jīng)前后患者都有效，不同年齡組之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④雌激素受體（ER）陽(yáng)性患者服用TAM效果最好，ER不明患者也有效，ER陰性不推薦使用，但在我國(guó)還是以查明陽(yáng)性后再用藥為好；⑤TAM可以降低對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率，但明顯增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)；⑥對(duì)ER陽(yáng)性患者TAM和化療序貫應(yīng)用比單用TAM更有效，尤其是絕經(jīng)前患者，內(nèi)分泌治療是一種獨(dú)立的治療手段，有其廣闊的應(yīng)用前景，但內(nèi)分泌治療中內(nèi)分泌耐藥早乳腺癌治療中是一個(gè)嚴(yán)峻的臨床問(wèn)題，其耐藥的機(jī)制非常復(fù)雜且涉及多種基因的參與和調(diào)控[7] 。

5. 展望

保乳治療已日漸成為早期乳腺癌的一種成熟治療模式，近年來(lái)，全球保乳的指征在增加，我國(guó)尚處于保乳治療初期階段，應(yīng)嚴(yán)格把握保乳指征，保乳手術(shù)應(yīng)以充分切除腫瘤同時(shí)兼顧美容效果為原則，SNB給保腋窩帶來(lái)了曙光，放療是保乳治療的重要部分，近年來(lái)正由大放療向小放療方向發(fā)展，全身治療能提高保乳患者的生存率，對(duì)降低局部復(fù)發(fā)率也有明顯的效果，在實(shí)施保乳綜合治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者自身和腫瘤特點(diǎn)，制定合適的個(gè)體化綜合治療方案。

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