關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年退變性髕股關(guān)節(jié)炎

陰峻嶺

【關(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；髕骨外側(cè)支持帶松解；關(guān)節(jié)清理術(shù)；髕股關(guān)節(jié)炎

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0230-01

退變性髕股關(guān)節(jié)炎是一種中老年人的常見病，可單獨(dú)發(fā)生或伴有脛股關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)游離體、滑膜炎、脂肪墊炎、滑膜皺襞損傷等，女性多于男性。發(fā)病原因主要是髕股關(guān)節(jié)長期不正?；蜻^度摩擦而引起。目前治療方法很多，大多是改變髕骨牽拉軸，增加髕骨向內(nèi)的拉應(yīng)力，但保障不了髕軟骨面在股骨滑車及股骨髁間溝的冠狀面、矢狀面的正常滑動(dòng)，也就保障不了髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)應(yīng)力正常分布。因此，我們采用髕骨外側(cè)支持帶松解聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療退變性髕股關(guān)節(jié)炎，取得良好療效。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 本組患膝共計(jì)35膝，其中男性患者7膝，女性患者28膝，年齡 58～77 歲 雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病8膝，單側(cè)發(fā)病19膝，病程3個(gè)月～19年。術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。

1.2 手術(shù)指征

1.2.1 臨床表現(xiàn) 膝前疼痛，以髕骨外緣多發(fā)；間歇性髕骨疼痛，常于上下樓梯、下蹲或屈膝久坐時(shí)間過長發(fā)作；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有交鎖感或打軟腿癥狀。

1.2.2 體格檢查 髕骨外側(cè)緣壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽性，伴有捻發(fā)音或磨砂感，向內(nèi)推移髕骨位移減小或受限，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)存在摩擦音、疼痛。

1.2.3 影像檢查 所有病例均給予膝正側(cè)位、髕骨軸位（屈膝30°、60°）X線片，部分患者加拍膝關(guān)節(jié)CT、MRI。結(jié)果提示：髕骨上下極骨贅增生，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、硬化，髕骨軸位及CT可見Q角異常，髕骨外傾，軟骨下骨局灶性囊性變等。MRI對診斷髕股關(guān)節(jié)軟骨退變具有重要的意義，提示髕股關(guān)節(jié)對應(yīng)面軟骨磨損，骨髓水腫等，同時(shí)對關(guān)節(jié)其他并發(fā)癥顯示清晰，為針對性關(guān)節(jié)清理術(shù)提供依據(jù)。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉及硬膜外麻醉，仰臥位，標(biāo)準(zhǔn)Jackson入路。本組35膝，先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)：髕股關(guān)節(jié)軟骨修整35例，游離體取出5例，滑膜清理23例，髁間窩成形15例，半月板成形18例，脂肪墊次全切除20例，髕骨上、下極骨贅切除21例。其次做外上入路切口，切口位于股四頭肌外側(cè)擴(kuò)張部，動(dòng)態(tài)觀察髕骨外緣超出股骨外髁緣5mm以上，髕股關(guān)節(jié)呈明顯外窄內(nèi)寬，進(jìn)鉤狀等離子刀頭行外側(cè)支持帶松解，松解范圍自髕骨上緣至髕脛韌帶，距離髕骨約1cm，松解深度至淺筋膜。期間需動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)相對位置，視髕骨內(nèi)移及髕骨活動(dòng)度改善情況調(diào)整松解范圍、深度等，其中31例同時(shí)行內(nèi)側(cè)支持帶等離子刀頭緊縮處理。對年齡較高且無運(yùn)動(dòng)需求的患者，予以髕骨周圍去神經(jīng)化。對依從性良好、年齡小于60歲的患者予以髕股關(guān)節(jié)磨損區(qū)微骨折術(shù)，生理氯化鈉溶液高速?zèng)_洗關(guān)節(jié)腔，注射玻璃酸鈉及復(fù)合麻醉藥，不放置引流，皮內(nèi)縫合切口。以彈力繃帶及棉墊加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢1天，冰敷72h止血、鎮(zhèn)痛，應(yīng)用低分子肝素鈉5000單位皮下注射、氣壓治療以防止深靜脈血栓形成。麻醉作用消失后，即可指導(dǎo)踝泵活動(dòng)及股四頭肌等長鍛煉，術(shù)后第2天進(jìn)行下肢直腿抬高訓(xùn)練，癥狀輕者可于保護(hù)下不負(fù)重活動(dòng)。間隔1周行關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液并注射玻璃酸鈉，如反復(fù)大量積液可于2-3周給予注射醋酸曲安奈德或臭氧[1]，1 個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常行走。

2. 結(jié)果

本組患者術(shù)前Lysnlom評分平均59.15分。35膝均得到良好隨訪，隨訪時(shí)間3-24個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后Lysnlom評分結(jié)果：優(yōu)25例、良8例、可1例、差1例，優(yōu)良率為94.28%，平均81.72分。3個(gè)月Lysnlom評分平均84.47分。術(shù)后復(fù)查髕骨軸位相，Q角異常均得到改善。術(shù)后1例患者出現(xiàn)患膝無力癥狀，經(jīng)指導(dǎo)加強(qiáng)股四頭肌肌力鍛煉，4個(gè)月后明顯改善。1例差評患者1年后行人工膝關(guān)節(jié)置換。

3. 討論

由于外側(cè)支持帶長期攣縮緊張牽拉髕骨向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)支持帶超負(fù)荷牽拉將導(dǎo)致支持帶松弛，張力下降，尤其見于老年患者[2]?？蓡为?dú)發(fā)生或伴有脛股關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)游離體、滑膜炎、脂肪墊炎、滑膜皺襞損傷等，女性多于男性。發(fā)病原因主要是髕股關(guān)節(jié)存在長期不正常應(yīng)力或過度摩擦而引起。通常髕股關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)三間室骨關(guān)節(jié)炎的組成之一，發(fā)病率 13%～15%。主要臨床表現(xiàn)為膝前疼痛，該病是以髕股關(guān)節(jié)軟骨損害，關(guān)節(jié)邊緣骨贅生成為主要病理特征的一種退行性病變。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理、外側(cè)支持帶松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)軟骨損傷輕的情況下有明確的療效；對于已經(jīng)有關(guān)節(jié)軟骨Outbridge Ⅳ級的髕股關(guān)節(jié)炎，手術(shù)的價(jià)值存在爭議[3-4]。在髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓會分泌大量的神經(jīng)生長因子，導(dǎo)致痛覺感受神經(jīng)增生和P物質(zhì)釋放，并推測創(chuàng)傷導(dǎo)致的外側(cè)支持帶內(nèi)末端神經(jīng)纖維的病變可能是產(chǎn)生疼痛的原因。我們認(rèn)為：單純的髕骨外側(cè)支持帶松解僅能大部分解決髕股關(guān)節(jié)異常的力學(xué)因素，術(shù)中需依據(jù)髕股相對位置適當(dāng)選擇內(nèi)側(cè)支持帶緊縮來調(diào)整髕股異常位置，合理有效的髕骨序列重排是改善癥狀的基礎(chǔ)，本組31膝同時(shí)采用了內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。同時(shí)，針對性的關(guān)節(jié)清理術(shù)也是不可或缺的治療手段。髕股關(guān)節(jié)軟骨面不平整、游離體均會進(jìn)行性加重軟骨組織的物理性破壞；滑膜炎癥除直接引起疼痛癥狀外，滑液中明顯升高的炎性因子對軟骨組織產(chǎn)生化學(xué)性破壞；髁間窩狹窄對交叉韌帶的卡壓造成關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，進(jìn)而增加了髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷；半月板損傷引起關(guān)節(jié)間隙的疼痛，使患者被迫改變活動(dòng)體位，將間接加重髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷；脂肪墊增生、肥大會直接嵌頓于髕股關(guān)節(jié)引起疼痛、打軟腿的癥狀；脂肪墊炎癥及髕骨下極增生性骨贅形成也是髕骨外側(cè)緣、髕骨下極疼痛的重要原因。因此，對上述組織的清理、修整可有效的去除異常理化因素影響，是本術(shù)式不可或缺的組成部分，是髕骨序列重排后癥狀改善的有力保障。即便如此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)到正常水平也是不可能做到的，應(yīng)避免有些患者對手術(shù)期望值過高，而忽視對手術(shù)取得的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶聯(lián)合關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年退變性髕股關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥輕、可多次施術(shù)等優(yōu)勢，可有效地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高老年患者的生存質(zhì)量，推遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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