同種異體趾骨移植再造拇指的現(xiàn)狀與研究

滕延震

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0227-02

拇指再造是治療拇指缺損的主要方法。傳統(tǒng)的再造材料是自體足趾及髂骨等，自體骨移植作為一種常用技術(shù)，具有骨生成能力強(qiáng)、容易愈合的特點(diǎn)， 臨床上能取得滿意的效果。但增加新的創(chuàng)傷， 增加感染機(jī)會(huì)并破壞供骨部位的穩(wěn)定性和完整性，有時(shí)病人并不愿意拆東墻補(bǔ)西墻而限制其臨床應(yīng)用。自1941 年提出骨庫(kù)概念[1]以來(lái)， 異體骨的研究和應(yīng)用日趨活躍。同種異體骨來(lái)源豐富，不受形態(tài)、大小限制，并有生物活性， 隨著同種異體骨保存技術(shù)的發(fā)展和國(guó)內(nèi)外眾多骨庫(kù)的建立， 異體骨移植已被普遍接受，并大量應(yīng)用于臨床，而且取得了令人鼓舞的成績(jī)。特別是異體趾骨移植再造拇指取得了良好的效果，現(xiàn)就同種異體趾骨移植再造拇指的研究進(jìn)展，從趾骨保存、滅菌、愈合機(jī)制、免疫原性及處理方法等方面綜述如下。

1 同種異體趾骨的成骨效應(yīng)

同種異體趾骨移植愈合過(guò)程符合同種異體骨移植愈合過(guò)程既移植骨再血管化、新骨形成、宿主骨床與移植物連結(jié)而實(shí)現(xiàn)骨摻入的過(guò)程。 移植骨在宿主部位所起的成骨效應(yīng)，主要表現(xiàn)為自身成骨作用、骨誘導(dǎo)作用、骨傳導(dǎo)作用。因庫(kù)存同種異體骨的細(xì)胞成分多已死亡，也就不具有自身成骨能力，同種異體骨移植的愈合主要是依靠骨傳導(dǎo)作用和骨誘導(dǎo)作用。脫鈣骨基質(zhì)移植的體內(nèi)成骨主要依靠其骨傳導(dǎo)作用，而不是骨誘導(dǎo)作用[2]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)移植骨具有誘導(dǎo)新骨形成的作用，即移植骨具有能誘導(dǎo)宿主間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為具有成骨能力的因子，因而提出“同步取代”學(xué)說(shuō)。認(rèn)為骨傳導(dǎo)協(xié)同骨誘導(dǎo)作用，在骨缺損的修復(fù)的過(guò)程中起相輔相成的作用。

2 供骨的制備與貯存

同種異體趾骨的滅菌即使對(duì)供體嚴(yán)格篩選，在無(wú)菌狀態(tài)下制備，仍然無(wú)法避免細(xì)菌污染。因此，滅菌是制備同種異體趾骨的重要環(huán)節(jié)。自70 年代末，美國(guó)肌肉骨骼組織庫(kù)協(xié)會(huì)曾頒布一份“肌肉骨骼組織庫(kù)要領(lǐng)”，目前世界各國(guó)幾乎都按照這一標(biāo)準(zhǔn)選擇供體、儲(chǔ)存標(biāo)本，有效地排除了潛在的嚴(yán)重傳染性疾病等。 目前，國(guó)內(nèi)外骨庫(kù)的異體骨的滅菌方法主要有輻射滅菌和化學(xué)滅菌。

3 同種異體趾骨的保存

用于同種異體趾骨長(zhǎng)期保存的方法很多，但臨床應(yīng)用效果得到肯定、國(guó)內(nèi)外骨庫(kù)應(yīng)用最多的是深低溫冷凍法（深凍法）和冷凍干燥法（凍干法） [3]。深低溫冷凍法對(duì)移植骨的生物學(xué)性能和生物力學(xué)特點(diǎn)無(wú)明顯影響，是要求保留軟骨活性的同種異體骨，關(guān)節(jié)保存的首先方法，同時(shí)也也適用于各種移植骨材料的保存。冰凍干燥法常用于制備骨釘、骨條等，因它影響移植骨骨強(qiáng)度，所以不適于異體趾骨的保存。

4 同種異體趾骨的組織抗原及免疫反應(yīng)

骨是復(fù)合組織，包含血液成份、血管和脂肪組織等，所有這些組織細(xì)胞和基質(zhì)都具有抗原性和主要組織相容性復(fù)合抗原（MHC） 。MHC 抗原屬脂蛋白類，存在于某些細(xì)胞膜上，與遺傳密碼有關(guān)，受種源基因控制。MHC 抗原分為兩大類[4]： Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原。引起免疫排斥反應(yīng)的抗原刺激主要來(lái)源于細(xì)胞成分的細(xì)胞表面糖蛋白，受MHC基因控制。同樣同種異體趾骨移植的上述兩類抗原主要存在于骨髓和骨細(xì)胞。Burwell 和Esses 證實(shí)新鮮同種異體骨移植的主要抗原來(lái)自骨髓，骨髓含有多種細(xì)胞成分，它們多有Ⅱ類抗原表達(dá)，都可能成為抗原遞呈細(xì)胞（APC） 。有人認(rèn)為骨組織抗原主要位于骨細(xì)胞表面，并證實(shí)膠原和基質(zhì)能誘發(fā)免疫反應(yīng)[5]。

5 同種異體趾骨移植免疫排斥反應(yīng)的表現(xiàn)

新鮮的異體骨移植可引起類似肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官移植的急性排斥反應(yīng)，冷凍的庫(kù)存異體骨移植則引起慢性排斥反應(yīng)且較持久。同種異體趾骨移植主要表現(xiàn)為：①異體骨周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，再生血管變性閉塞， 周圍血供差或繼發(fā)感染者， 容易發(fā)生骨不連接與骨吸收。②異體關(guān)節(jié)的類似Charcot 關(guān)節(jié)炎病變[6]：由于低溫冷藏形成的冰晶會(huì)損傷細(xì)胞膜， 移植的異體關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞， 實(shí)際上大部分失活。③感染問(wèn)題：主要是皮瓣縫合過(guò)緊， 發(fā)生邊緣或尖角壞死致使異體骨外露， 或內(nèi)固定鋼絲刺出皮膚引起繼發(fā)性感染。

6 臨床上減輕同種異體趾骨移植免疫排斥反應(yīng)的途徑

異體骨移植為結(jié)構(gòu)移植，移植骨可以沒(méi)有存活細(xì)胞，因此可以采用多種方法，盡量去除或殺滅在移植骨內(nèi)的細(xì)胞成份，以減弱抗原性，如徹底刮除移植骨的骨髓、骨膜及反復(fù)洗滌，進(jìn)行深低溫冷凍或凍干及脫鈣等處理方法。另外組織配型選擇供體及移植手術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑經(jīng)證實(shí)已無(wú)明顯意義，現(xiàn)已不應(yīng)用[7]。

7 結(jié)語(yǔ)

在探索應(yīng)用何種材料能更有效地拇指再造的過(guò)程中，人們一直把希望寄托在比自體骨更理想的替代材料上。在眾多的替代材料中，同種異體骨有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值，但同時(shí)也存在一些目前難以徹底解決的問(wèn)題。如免疫排斥、晚期感染、移植骨愈合緩慢等。隨著制備工藝技術(shù)、生物相容性、骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和骨生物力學(xué)研究的深入，通過(guò)更好的處理方法使異體骨在生物學(xué)特性、理化性質(zhì)方面接近或到達(dá)理想骨替代材料的基本要求。另外，近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)、基因工程學(xué)、組織工程學(xué)的理論和技術(shù)發(fā)展，rhBMP 的研究日益受到重視，帶rhBMP 基因的復(fù)合型組織工程骨的實(shí)驗(yàn)研究也取得令人鼓舞的進(jìn)展，但臨床療效有待進(jìn)一步觀察。因此同種異體趾骨移植再造拇指仍為目前較好的移植材料。

參考文獻(xiàn)

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