宮頸癌根治術后膀胱功能障礙的預防與治療

李娟

【摘要】 子宮頸癌根治術所導致多種功能障礙，宮頸癌根治術后最常見的并發癥是膀胱排尿功能障礙，即尿潴留。本文對膀胱功能障礙的預防與治療進行簡要的分析。

【關鍵詞】宮頸癌 根治術 膀胱 功能障礙 預防 治療

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0148-03

子宮頸癌根治術所導致多種功能障礙，宮頸癌根治術后最常見的并發癥是膀胱排尿功能障礙，即尿潴留。一般是指術后2周殘余尿仍超過100ml者。

1.原因

（1）術中損傷盆叢神經是導致術后尿潴留的主要原因。河南醫科大學吳義勛等對9例（18側）尸解所見，分布于膀胱的神經纖維大體走行如下：盆叢在直腸兩側，髂內血管及其分支內側，緊貼闊韌帶后葉的外側，呈網絡狀神經節干，長約36.10±7.39mm，寬約27.22±7.60mm。它由腹下神經、骶交感干和盆內臟神經相互吻合而成。該神經節干位于子宮動脈與輸尿管交叉的上方、輸尿管的下方，緊貼子宮骶骨韌帶外側稍上，呈三角形，并向前分3？4束，上束在該韌帶淺層向#1沿主韌帶上方、輸尿管周圍進入膀胱；中束即第2、3束，最大，起于子宮骶骨韌帶淺、深層間交界處，沿主韌帶下方、宮頸外側、膀胱上血管的內側，向前分布于膀胱側壁，由三角區外側進入膀胱；下束即第4束在子宮骶骨韌帶深層，沿主韌帶下方，膀胱下血管內側，靠盆側壁，沿盆膈筋膜上方，分布于膀胱頸及尿道，束間有神經節發出吻合支互相交通。Buchsbaun根據神經大體分布，提出術中易損傷盆叢神經的部位：①子宮骶骨韌帶切除；②主韌帶切除；③陰道旁組織切除。應重視這些部位的神經纖維的分離、保存，特別是子宮骶骨韌帶外側的盆叢神經節及根干部分的保存。因為在切除子宮骶骨韌帶前，如不分離輸尿管下方的結締組織纖維，會剪斷盆叢神經節干，切除子宮骶骨韌帶淺層，可能切斷緊貼該韌帶外側的盆叢神經上束。切除于宮骶骨韌帶深層之前，應將子宮骶骨韌帶淺層與深層交界處分開，推向盆壁。子宮骶骨韌帶深層外側是骶盆內臟神經根附著處，是膀胱的主要支配神經，除將其分開外，切除不宜超過2 cmX2cm（單側），否則易拫傷盆叢神經的根干，致術后尿潴留。其中于宮骶骨韌帶內含豐富的膽堿能神經即副交感神經，而副交感神經的損傷主要和尿潴留發生有關，因此其切除的多少及其外側盆叢神經的分離保存尤為重要。

（2）術后膀胱后屈子宮被廣泛切除、陰道壁被部分切斷、宮旁支持組織部分切除后，膀胱失去支撐倒向骶骨窩，使膀胱底部與尿道后段間形成銳角，致尿液積聚于膀胱，形成尿潴留。

術中廣泛剝離膀胱，使膀胱壁神經節及其血供受損，致膀胱功能障礙。

2.治療

術后避免尿潴留及感染，是促使膀胱功能盡早恢復的根本措施。

（1）術后延長保留導尿管時間。常規留置4天，拔管前3天定時（每2～4小時）開放導尿管，以使尿潴留減至最低限度。若兩次測殘余尿均在500ml以內，表明膀胱功能恢復良好，可拔管。

（2）殘余尿過多者需繼續留置導尿管，并加強膀胱功能鍛煉。自術后第5天起可大量飲水，每隔3？4小時排空一次，導尿管定時開放時，囑患者使用腹壓，以加速尿液排出?；颊咭獙W會施加腹壓的力度，鼓勵其在床上做坐起躺下運動，每天3次。

（3）同時配合針灸及理療。針刺或維生素穴位注射（可選用足三里、三陰交、關元、曲池、中極和陰陵泉等穴位），每天用2～3穴。感應電療法、穴位刺激低頻電療法、超短波療法及熱氣浴療法均有一定療效。

（4）給予預防泌尿系感染治療。動態監測尿分析、尿培養等檢查結果，若合并有泌尿系感染，應加強抗感染治療。

（5）試用甲睪酮以助減少殘余尿。

（6）少數頑固性尿潴留患者，可行尿道擴約肌擴張治療。

3.預防

（1）術中盡量保留盆叢神經。針對上述解剖情況，河南吳義勛總結提出如下方法：①切除子宮骶骨韌帶前，將闊韌帶后葉、輸尿管上下附著在該韌帶外側的一層結締組織纖維向盆壁方向分離，注意把子宮骶骨韌帶淺深層之間的纖維組織推向盆壁而保留；②在子宮動脈與輸尿管交叉處，沿其前上方游離輸尿管隧道；③將主韌帶上方、內側及下方的縱行纖維推向盆壁而保留，必要時將進入宮頸的纖維剪斷，以便保留向盆壁方向的纖維組織；④勿過多切除陰道旁組織，建議以寬度1.5cm為宜。

（2）術中根據宮頸癌期別可適當縮小手術范圍，因子宮骶骨韌帶、主韌帶切除范圍的大小與膀胱功能障礙程度呈正相關。尤其注意盡量減少深層子宮骶骨韌帶的切除。

（3）術中采用神經染色法減少損傷。日本五十嵐正雄用無色甲烯藍將盆叢神經染為藍色，在切斷子官骶骨韌帶時，推開著色的神經纖維，使盆叢神經損傷減少，術后膀胱麻痹的發生率大大減少。

（4）盡量避免拫傷膀胱上、下動脈。

（5）術中盡量避免或減少對膀胱、輸尿管的游離。

（6）采用側臍韌帶及保護壁形成法，由植田國昭1979年提出。其方法是：以4號絲線間斷縫合側臍韌帶及相應的膀胱后壁、直腸前壁之周圍組織，共2？3針，使該段輸尿管夾持于內，既防止輸尿管扭曲，又加厚覆蓋膀胱及輸尿管剝離面，有利于加強膀胱、輸尿管及髂內動脈的血供聯系，術后及早恢復膀胱功能，預防輸尿管瘺的發生。此外，還包括懸掛固定輸尿管、腹膜包埋固定輸尿管及保留子宮動脈的輸尿管支等，此處不再贅述。

（7）陰道重建、陰道閉合及腹膜后引流，1981年由Mattingly提出。具體方法為：以1-0腸線從左至右將直腸反折的腹膜面與陰道后壁縫合，將膀胱腹膜切緣與陰道前壁縫合。然后再將陰道兩側壁分別縫合于同側膀胱、直腸腹膜，在距陰道-腹膜吻合處2？3cm處以3-0腸線縫合關閉膀胱-直腸乙狀結腸腹膜，重建部分陰道，起到了延長陰道的作用，同時后腹膜閉孔窩處置引流管。

（8）恥骨上膀胱引流。為避免膀胱過度擴張，可于術后4？6周行恥骨上膀胱引流，直至膀胱功能恢復。具體方法是：術畢用300？400ml無菌生理鹽水充盈膀胱，用膀胱穿刺針于恥骨聯合上經腹壁插入膀胱，再以12號硅膠管經針芯插入膀胱5～6cm，退出針管，固定硅膠管。硅膠管通過三通裝置連接于封閉無菌引流瓶，膀胱可定期沖洗。術后3周測殘余尿，少于5ml可拔管，否則再適當延長引流時間。此法可使膀胱充分休息，有利于膀胱血管重建和神經再生，盡早恢復排尿功能。

（9）術后注意控制泌尿系感染，保持導尿管通暢及多飲水。