心肌梗死的心電圖定位診斷及特殊類型的心電圖表現(xiàn)

林翠葉 于冬梅

【摘要】目的：探討心肌梗死的患者心電圖診斷及心電圖表現(xiàn)。方法：26例心肌梗死的心電圖定位及特殊類型的心電圖表現(xiàn)進行分析。結(jié)果： 心肌梗死患者，出現(xiàn)典型心肌梗死臨床癥狀15例，不典型癥狀11例。結(jié)論：發(fā)生心肌梗死后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)心肌缺血、損傷和壞死三種類型的心電圖表現(xiàn)。

【關鍵詞】心肌梗死；心電圖定位；特殊類型心電圖

【中圖分類號】R540.41 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0178-01

急性心急梗死的臨床診斷常根據(jù)病史、心電圖和血清酶的變化而作出。電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)1天以上的演進性損傷電流。當心電圖出現(xiàn)這些肯定性改變時，僅憑心電圖即可作出診斷[1]。心電圖示有不肯定性改變，包括靜止的損傷電流；T波對稱性倒置；單次心電圖記錄中有一病理性Q波；傳導障礙。對26例具有特殊心電圖改變的心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)進行分析，依據(jù)特殊心電圖改變診斷早期心機梗死有著十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院于2013年1月～2014年12月收治的具有特殊心電圖改變的心肌梗死26例，其中男性19例，女性7例，年齡34歲～67歲。其中急性心肌梗死14例，亞急性及陳舊性心肌梗死12例，有明顯胸痛癥狀19例，無明顯胸痛癥狀7例。具有冠心病易患因素20例，有冠心病、心絞痛史16例。

1.2 方法與結(jié)果 所有患者采取平臥或半臥位，進行心電圖儀檢查。心肌梗死發(fā)生部位：前間壁8例，前壁2例，下壁10例，下后壁1例，下間壁1例，下前壁1例，下前側(cè)壁1例，前側(cè)壁1例，下側(cè)壁1例。心肌梗死患者，出現(xiàn)典型心肌梗死臨床癥狀15例，不典型癥狀11例。

2特殊類型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

2.1單純正后壁梗死 單純正后壁梗死在標準的12導聯(lián)心電圖上缺乏特征性病理性Q波，故易漏診。但胸導聯(lián)可看見V1、V2的R波電壓增高，呈Rs型，常提示正后壁心肌梗死可能。有時早期并不顯著，需動態(tài)觀察，以及同過去心電圖對照，典型的心電圖可表現(xiàn)為V1、V2導聯(lián)R/S≥1、RV1下行支粗鈍或有切跡，RV1、RV2時限≥0.04 s，伴有STV1、STV2下移，凹面向上，或在等電位上，TV1、TV2直立、高聳、對稱。正后壁心肌梗死指示性改變是在V7、V8導聯(lián)上呈現(xiàn)QR型，Q≥0.03～0.04 s，T波倒置，可有ST段抬高，但有時不顯著；因左室后壁供血主要來源于左冠脈回旋支或右冠脈后降支，故正后壁心肌梗死常合并有下壁，側(cè)壁或右室梗死。正后壁心肌梗死的診斷主要以右胸導聯(lián)R波增高做依據(jù)，故心電圖需與下列情況相鑒別：正常成人心電圖逆鐘向轉(zhuǎn)位，雖有V2導聯(lián)R波增高，卻很少到V1導聯(lián)R波大于S波，而且在V4～V6導聯(lián)R波仍呈電壓逐漸增高，而正后壁心肌梗死則顯示V5、V6導聯(lián)的R波急劇下降[2]；右室肥大時常有電軸右偏，SV5顯著加深及V1、V2導聯(lián)ST段下移，T波雙向或倒置；根據(jù)心電圖上本身的特征對A型預激綜合征及右束支傳導阻滯不難鑒別。

2.2無Q波心肌梗死 無Q波心肌梗死也稱非透壁性心肌梗死或心內(nèi)膜下心肌梗死。因只出現(xiàn)ST段和/或T波改變，而無病理性Q波，往往造成診斷上的困難。心電圖主要表現(xiàn)：以ST段下移為主，為心內(nèi)膜下心肌損傷。特點是：ST段廣泛降低，包括V4～V6、I、Ⅱ、aVL導聯(lián)，而aVR導聯(lián)升高，ST段下移0.1 mV以上，多呈下斜型，伴有或不伴T波倒置，持續(xù)24 h以上并有進展，但可恢復正常。它與心絞痛的鑒別在于后者的ST段下移為暫時I生，多在數(shù)小時恢復。以T波改變?yōu)橹鳎霈F(xiàn)深寬而對稱的倒置T波，尤以V3、V4、Ⅱ?qū)?lián)為明顯，并有梗死 T波演變，伴QT間期延長，這對診斷很有幫助。ST段抬高為主，無病理性Q波，ST段呈單向曲線，并ST-T動態(tài)演變，持續(xù)1周以上。臨床上凡心電圖有上述三種ST-T改變、伴或不伴心肌缺血胸痛患者，應于發(fā)病3天內(nèi)連續(xù)檢測心肌酶譜，如心肌酶升高，并符合急性心肌梗死演變規(guī)律，便可確定為無Q波心肌梗死。無Q波心肌梗死多見于多支冠脈病變，有多次梗死的傾向，多為“非ST段抬高型急性心肌梗死”。

2.3右室梗死 單純右室梗死很少見，常與下壁和正后壁梗死合并存在。在下壁和正后壁心梗患者，右胸導聯(lián)（V4R～V6R）ST段抬高≥1 mm是診斷右室梗死的較可靠指標，其敏感性和特異性均在90%。這種心電圖變化多發(fā)生于梗死后第1～2天，故應盡早檢查。此外，V1、V2導聯(lián)ST段抬高且不伴該導聯(lián)Q波形成；Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)ST段抬高≥1mm，Ⅲ導聯(lián)ST段抬高/Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高>1和V3R～V5R導聯(lián)出現(xiàn)Q波這三種心電圖改變，亦可作為診斷右室梗死的依據(jù)，但其可靠性遠低于右胸導聯(lián)上ST段抬高[3]。

2.4心房梗死 心房梗死占全部心肌梗死病例的7%～17%，一般右房梗死比左房梗死多見。當心電圖出現(xiàn)下列改變時，應考慮心房梗死的可能。P波：寬大，形態(tài)畸形。PR段：PR段抬高>0.05 mV或下移>0.1 mV，尤其是I導聯(lián)的PR段抬高對心房梗死具有診斷價值。明顯而持久的房性異位心律，如房性早搏、房速或房顫。存在對應的心室梗死。

3 討論

由于各部分心肌接受不同冠狀動脈分支的血液供血，因而心肌梗死心電圖改變常具有明顯的區(qū)域性、節(jié)段性。臨床上心電圖定位診斷是以出現(xiàn)Q波的導聯(lián)為依據(jù)。根據(jù)心電圖出現(xiàn) Q波導聯(lián)的不同，心肌梗死解剖部位的判定概括。通常，前間壁心肌梗死是由于左前降支的間隔支閉塞引起；前壁心肌梗死一般是由左前降支閉塞引起；側(cè)壁心肌梗死可能是由于回旋支、對角支或前降支近端閉塞引起；右冠優(yōu)勢時，右冠的銳緣支發(fā)出前閉塞引起下壁和右室心肌梗死，發(fā)出后閉塞引起單純下壁心肌梗死；而左冠優(yōu)勢時，后降支閉塞引起單純下壁心肌梗死，回旋支近端閉塞引起側(cè)壁、正后壁及下壁心肌梗死。

一般來說，ST段弓背抬高對診斷 AMI具有高度特異性。患下壁MI的患者應檢測全部右心導聯(lián)，V3R或V4R導聯(lián)ST段抬高可診斷為右室梗死，V1、V2導聯(lián)ST段壓低要考慮回旋支冠狀動脈完全阻塞所致的后壁MI，可通過V8、V9后壁導聯(lián)ST段升高證實。Q波的出現(xiàn)表明此類患者存在冠狀動脈閉塞，結(jié)合閉塞發(fā)生的可能時間，可考慮行血管再通術，這類MI患者再灌注治療可加速 Q波的出現(xiàn)。在有傳導障礙的情況下，心電圖不顯示典型改變，如完全性左束支傳導阻滯（LBBB）可掩蓋MI表現(xiàn)，如無急性ST段抬高及新的Q波形成，不如其他心電圖改變特異性強。即使有ST段抬高及Q波形成，亦不是100%特異性診斷。AMI時心電圖可以完全正常。在無以往心電圖作比較時，任何變化均應考慮為新出現(xiàn)的改變。雖然持續(xù)或固定的改變更多為MI的特征，不穩(wěn)定改變伴有生化標記物升高時也應考慮非Q波 MI，ST段壓低預后較差。

參考文獻

[1]劉霞.右室導聯(lián)對由右冠脈近段阻塞引起的急性ST段抬高型心肌梗死的診斷價值[J].臨床心電學雜志，2006，15（3）：172.

[2]周建萍.表現(xiàn)為房室傳導阻滯的早期下壁心肌梗死1例[J].心電學雜志，2004，23（3）：163.

[3]黃織春.容易掩蓋急性心肌梗死的幾種心電圖診斷識別[J].臨床心電學雜志，2006，15（3）：171.