脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床觀察

劉樂

【摘要】目的：對脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床觀察。方法：23例足踝部軟組織缺損，采用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣移植修復治療。結果：23例患者術后皮瓣均移植成功，創面修復良好，皮瓣質地優良，外觀及功能滿意。結論：對足踝部軟組織缺損的患者進行脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復手術，移植皮瓣具有較高的成活率，該皮瓣具有血管恒定，切取簡單，血供豐富且不犧牲主要動脈，外形美觀的優點。

【關鍵詞】脛后動脈；足；踝；軟組織缺損；穿支皮瓣

【中圖分類號】R658.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0205-01

足踝部位在人類日常活動中起著重要的作用，但存在的受損傷系數也較大，尤其是足踝部的軟組織損傷對于患者日常生活的影響非常大。足踝部軟組織損傷經常伴有肌腱、跟腱以及骨等深部組織的損傷與暴露，這些部位軟組織覆蓋少、自我修復和抗感染能力差，導致創面的修復造成較大的難度。我院于2012年8月-2013年6月之間收治23例足踝部軟組織缺損患者，運用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣進行修復創面，獲得較為滿意的修復效果，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料收集2012年8月-2013年6月之間我院收治的足踝部軟組織缺損患者23例的病歷資料。女性患者10例，男性患者13例；年齡為8.3-49.6歲，平均年齡為（26.44±3.21）歲。因重物墜落致傷的患者為5例，因交通意外致傷的患者為16例，因機械碾壓致傷的患者為2例。來院就診時，缺損部位在內踝部9例，足背部8例，足跟部6例。

1.2方法

麻醉成功后，創面徹底清創清洗，更換器械手套后，以脛骨內側緣緣后側1cm處為皮瓣的軸線，于此軸線附近多普勒沿脛后動脈走行標記出各支穿支穿出點位置，根據創面位置選擇1支合適的穿支為營養血管，其應位于最臨近創面且皮膚健康良好處，該穿出點即為皮瓣旋轉點。沿著皮瓣后緣皮膚，在深筋膜淺面向軸線分離，尋找術前定位的穿支血管，根據穿支位置將皮瓣設計成螺旋槳狀，穿支顯露后切開皮瓣前緣，向穿支部會師后，再在穿支旁切開深筋膜向深層解剖，以此穿支為旋轉點，切取下皮瓣后逆行轉移修復創面，供區直接縫合或植皮。

1.3統計學分析對本文所得實驗數據均采用SPSS14.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

所有患者術后皮瓣均移植成功，應用皮瓣面積最大為14*5.0cm，最小9.0*4.0cm，22例患者皮瓣移植后存活良好，1例患者皮瓣的遠端逐漸出現腫脹、發紫，未出現張力性水泡，予抬高肢體、放血后皮瓣存活，愈良良好，未合并感染及血腫形成，皮瓣的成活率為100%。其中，2例患者出現感染，1例患者產生張力性的水皰現象。對患者進行2-7個月回訪時，22例患者缺損部位恢復較好，血液可正常運行，對手術結果較為滿意，無需再次進行修復手術。1例患者皮瓣移植部位不理想，皮瓣出現臃腫現象，需進一步進行修復治療。治療結束后皮瓣不良現象消失，對表面修復效果非常滿意。總體來說，術后患者皮瓣質地良好，外形自然美觀，對日常行走活動無明顯影響，患者對外觀及功能滿意。

3討論

小腿及足踝部軟組織缺損常遺留有骨、肌腱外露，必須使用皮瓣移植修復，

既往多選用吻合血管游離皮（肌）瓣或帶主干血管蒂皮瓣移位修復，皮膚軟組織缺損的修復難題基本得以解決，但是傳統皮瓣需要切取皮膚、全層皮下組織、深筋膜，術后部分病例受區出現外形臃腫，功能恢復不良，皮瓣供區的外形與功能也受到明顯損害。因此，如何最大程度上恢復受區的功能與外形，同時又能將供區損傷減少到最小，一直是皮瓣外科領域致力研究的課題。

小腿內側皮瓣于1983年由張善才[1]首先報道，該皮瓣血管蒂長，口徑粗，皮瓣質地好，供區較隱蔽，皮瓣切取面積大，臨床上應用靈活，使用方便，然后，皮瓣切取后將損傷1條主要血管，當脛前動脈血運欠佳時切取此皮瓣可能致嚴重后果。對于小腿內側皮瓣，如果以單一皮支或肌皮支作為皮瓣的血管蒂行皮瓣移位，這樣可避免犧牲脛后動脈、影響下肢血運的缺點，血運的重建也更符合生理狀態。Koshima[2]于1989年報道了基于腹直肌肌皮穿支的臍旁皮瓣重建腹股溝區及舌的臨床應用，皮瓣僅切取皮膚和薄層皮下組織，不攜帶深筋膜、肌肉和運動神經，供區損害小，同時設計靈活，穿支皮瓣逐漸在整形外科界推廣。穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血，包括皮膚和皮下組織的一種軸型皮瓣。穿支皮瓣可以游離移植亦可以帶蒂轉移，然而，游離移植手術技術要求顯微外科技術，要求有顯微外科器械，技術要求較高，不適宜于基層醫院使用。2007年Hyakusoku[3]正式提出了穿支帶蒂螺旋槳皮瓣的概念，其有3個特點：1、僅穿支血管為蒂，穿支血管即為螺旋槳的旋轉軸桿2、皮瓣為島狀，以穿支血管為界分為較大的皮瓣頭部（大漿，用于覆蓋受區創面）和較小的皮瓣尾部（小槳，用于閉合供區）3、皮瓣旋轉可達180°。

脛后動脈穿支皮瓣以脛后動脈穿支血管為蒂，有以下特點：1、其不犧牲脛后動脈主干，不影響足的血供2、穿支蒂部攜帶組織少，皮瓣移位時，克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點，減少了蒂部卡壓的機會，3、且脛后動脈穿支皮瓣移位血液循環狀態是生理性[4]，避免了靜脈高壓反流所致的皮瓣腫脹，4、皮瓣供區脛后動脈穿支較為恒定，多為肌間隙或肌間隔穿支，手術操作相對簡單。脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部創面時，選用的穿支血管遠離創面，且口徑較粗，血供可靠；利用與缺損相對180°的健康皮膚，切取主要在小腿中下段內側，皮瓣較薄，質地相對較好，皮瓣質地、顏色、厚薄均與足踝部相近，且不攜帶深筋膜，修復受區外形不臃腫，皮瓣可不攜帶大隱靜脈和隱神經，減少了對足的靜脈回流和小腿內側皮膚感覺的影響負荷；不需要吻合血管，減小了手術風險，適合基層醫院應用；皮瓣蒂部只帶穿支血管，增加皮瓣旋轉的靈活性與方便性。脛后動脈穿支皮瓣的應用大大減輕了小腿供區的畸形，提高了修復效果，實現了皮瓣由“粗制”向“精制”的轉變，組織修復也不再停留在創面的覆蓋，而是要求達到功能和外形上的修復最佳狀態，符合“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則。

本次研究中，23例患者運用此方法手術，皮瓣均移植成功，成活良好。僅有一例術后發生靜脈危象，系因為患者術后未遵醫囑擺好體位，導致皮瓣局部壓迫所致，經換藥、放血后皮瓣存活。此組病例對于感染創面先一期清創VSD負壓引流，待創面清潔時再行皮瓣修復，術中均徹底清創，嚴格無菌操作，術中徹底止血，術后充分引流，故此組病例無感染發生。且皮瓣質地外觀良好，患者外觀功能滿意，無需再次手術皮瓣整形。

皮瓣設計切取時，需注意：1、皮瓣的大槳長度，應大于軸點至缺損末端的長度，以防皮瓣切取后組織皺縮、長度減少2、穿支血管軸點上下的皮瓣寬度要相等，避免旋轉縫合后蒂部有側向張力壓迫穿支。而Blodeel[4]提出穿支皮瓣的術中操作的主要規則：1、先做皮瓣一側的有限切口，將皮瓣向一側提起，用肉眼觀察和（或）單項多普勒探測，尋找主要的穿支血管。根據術中穿支血管的具體情況，再將皮瓣進行調整。如果不能切取穿支皮瓣，亦可轉為切取傳統的肌皮瓣。2、在發現更大的穿支血管前，保留每一個出現的穿支血管3、選擇最好的穿支血管。4、選擇最容易解剖的穿支血管。5、僅在皮瓣完全游離后以血管夾阻斷所選定穿支血管以外的其他穿支血管，證實皮瓣血供可靠后才切斷不需要的穿支血管。

綜上所述，運用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復缺損的足踝部位軟組織血供可靠，外觀美觀，不犧牲主干血管，供區損傷小，在臨床中應用價值較高。

參考文獻

[1]張善才，李金明，宋克勤，等.小腿內側游離皮瓣的臨床應用.[J].中華外科雜志，1983，21（12）：743-745.

[2]KoshimaI，SoedaS.Inferiorepigastricarteryskinflapswithoutrectusabdominismuscle.BritJPlastSurg，1989，42：645-648.

[3]HyakusokuH，OgawaR，OkiK.Theperforatorpedicledpropellerflapmethod：roportoftwocases.JNipponMedSch，2007，74（5）：367-371.

[4]張世民，徐達傳，俞光榮等.皮瓣的發展與臨床應用進展.中國臨床解剖學雜志，2006，24（2）：228-229.

[5]BlondeelPN，MorrisSF，HallockGG.PerforatorFlaps：Anatomy，TechniqueandClinicalApplication.St.Louis：QualityMedicalPublishingInc.2006：4-67，116-126.