兩種手術方式治療子宮切口瘢痕憩室臨床觀察

劉成麗 曲鳳占 趙小輝 劉海燕 張士表

據近年來統計，中國剖宮產率最高，為46.2%[1]，無指征剖宮產比例增多，子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect.PCSD），是剖宮產術的遠期并發癥之一。臨床表現以經期延長為主，伴隨痛經、盆腔痛癥狀[2]，目前沒有統一的診療規范，手術治療是根除本病的有效方法，宮腹腔鏡聯合修補及陰式手術是目前應用最廣泛的術式，本研究通過對陰式手術進一步改良，添加宮腔鏡輔助，并對改良后術式及宮腹腔鏡聯合修補術進行了臨床相關指標的回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2011年1月-2013年1月河北省滄州中西醫結合醫院婦產科收治的PCSD行手術切除者的臨床病例共32人，其中1例合并子宮內膜復雜性增生，1例合并肌壁間子宮肌瘤，1例合并宮頸不典型增生3級，以上3例均予相應治療，其余29例列入本研究。其中急診行剖宮產8例，擇期行剖宮產21例，13例因社會因素選擇剖宮產，6例因胎兒宮內窘迫，1例因巨大兒，4例因胎位異常，3例因妊娠期糖尿病，2例因妊娠期高血壓疾病行剖宮產術。其年齡20-42歲，平均29.25歲，剖宮產術史1-2次。診斷標準：臨床表現月經期延長為主，超聲提示：子宮下段剖宮產瘢痕位置凸向漿肌層的液性暗區，與宮腔相通，暗區為低回聲或點狀強回聲，聯合宮腔鏡檢查確診。所有患者經止血藥、中藥治療無效。其中15例患者采取宮腹腔鏡聯合修補術式，14例患者采用宮腔鏡輔助下陰式手術切除子宮瘢痕憩室的術式。兩組患者年齡、剖宮產次數、剖宮產指征差異無統計學意義。

表1兩組患者一般情況比較（X±s）

Table1Comparisonofgeneralconditionbetweentwogroups（X±s）

組別n剖宮產史（次）年齡（歲）宮腔鏡輔助下陰式手術組141.35±0.62329.38±2.114宮腹腔鏡聯合手術組151.29±0.71430.43±3.576t 1.4361.125p0.2130.3561.2方法

手術過程：宮腔鏡輔助陰式手術：采用椎管內麻醉滿意后，取膀胱截石位，術區消毒，金屬導尿管排空膀胱，宮腔鏡檢查PCSD的位置及形態大小，于宮頸及膀胱間隙注入濃度為1：1000的腎上腺素生理鹽水，具有止血作用，銳性或鈍性分離宮頸膀胱間隙，暴露手術視野，可見一薄弱區域，切開凹陷處后清除血液和凝血塊及瘢痕組織，采用薇喬線縫合漿肌層。注意術后放置碘仿紗條引流。宮腹腔鏡聯合手術：應用氣管插管全麻滿意后，取膀胱截石位，取麥氏點及反麥氏點分別置入操作孔，氣腹壓在12-14mmHg，打開膀胱反折腹膜下推膀胱，探查子宮下段薄弱區域，進行宮腔鏡檢查，行透光實驗，與腹腔鏡探查聯合確定子宮切口瘢痕憩室位置，單極電切切除憩室，應用單極要注意避免損傷膀胱。最后應用薇喬線全層縫合漿肌層，縫合完畢應宮腔鏡檢查，無凹陷缺損手術成功。

1.3術后處理及隨訪：術前30min及術后72h內應用抗生素預防感染。引流條術后24h取出。術后6個月隨訪月經恢復情況。必要時可復查陰道彩超及宮腔鏡。

1.4手術相關指標：包括手術時間、出血量、平均住院時間、平均住院花費、經期恢復天數、復發率。而月經恢復狀況評價標準為：無效：經期無明顯變化或縮短小于4天，好轉：經期縮短較前超過5天，顯效：經期恢復至7天以內，復發：術后半年臨床癥狀復發的病例經彩超及宮腔鏡再次確診。

1.5統計學方法

采用SPSS13.0分析軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，均使用校正P值，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1圍手術期指標觀察

宮腔鏡輔助陰式手術組在出血量、平均手術時間、平均住院花費方面優于宮腹腔鏡聯合手術組，差異有統計學意義（P<0.05），在平均住院時間上兩組差異無統計學意義。

3討論

子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect.PCSD），是因剖宮產術后在子宮切口位置形成與宮腔相通的缺陷或假腔，可為一個或者多個假腔，與宮腔相通，經血瘀滯，憩室內壁薄弱，隨著淤積經血的增多致腔內壓力增大，憩室增大。PCSD發生的確切機制仍不清楚，影響剖宮產手術切口愈合的因素，如術式、縫合方式、縫線、體質、產科指征、免疫因素、基礎代謝疾病、切口積血感染等，均可引起程度不一的愈合不良，形成憩室。提高剖宮產的手術技巧，產褥期常規陰道超聲檢查[3]以期減少PCSD發生。臨床表現以經期延長淋漓不凈為最常見，可伴隨經間期出血、性交后出血、經凈后出血、不孕、痛經等癥狀。PCSD診斷：病史為剖宮產術后經期延長，宮腔鏡是診斷子宮瘢痕憩室的金標準[5]，還依賴彩超、子宮輸卵管造影、核磁共振輔助檢查[6]。需同時排除外子宮器質性病變如良惡性腫瘤等，以及功能性子宮出血。藥物保守治療包括短效避孕藥、中藥效果欠佳。因其可引起盆腔感染、貧血、憩室妊娠等不良結局，也有報道剖宮產切口妊娠大出血危及生命者及妊娠晚期子宮破裂[7]。手術治療是最主要治療方式。本研究通過對兩種常用手術術式[8][9]的術中術后指標進行對比，發現宮腔鏡輔助下陰式手術在手術時間、出血量、住院花費、月經恢復情況方面優于宮腹腔鏡組，該手術對器械及熟練程度要求較低，且療效確切、花費相對較少適合在基層醫院推廣。

參考文獻

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