新生兒肺透明膜病的臨床防治進(jìn)展

聶宗生

【摘要】通過收集文獻(xiàn)資料進(jìn)行綜合分析比較，探討新生兒肺透明膜病的預(yù)防和治療進(jìn)展。結(jié)果，通過在孕期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防、新生兒大劑量應(yīng)用氨溴索等方法，可有效刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的發(fā)育，促進(jìn)PS的生物合成和分泌；或者可在出生后及時(shí)補(bǔ)充外源性PS，都能夠有效預(yù)防和治療NRDS。

【關(guān)鍵詞】肺透明膜病；新生兒；豬肺磷脂；激素；氨溴索；防治；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R722.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0190-01

當(dāng)肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactantPS）缺乏時(shí)，會(huì)引致新生兒肺透明膜病（（Neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS.），也是早產(chǎn)兒早期死亡的重要原因之一。近年來，隨著圍生期的研究不斷開展，認(rèn)識(shí)到肺泡表面活性物質(zhì)的減少，在疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，提高肺泡表面活性物質(zhì)能夠有效預(yù)防和治療NRDS，已得到臨床證實(shí)。

由于早產(chǎn)、新生兒缺乏PS，患兒肺泡漸進(jìn)性肺不張，致患兒換氣不足、低血氧癥，產(chǎn)生酸血癥，進(jìn)一步刺激誘發(fā)PS的形成減少，從而形成惡性循環(huán)。早期補(bǔ)充外源性PS，能降低肺泡表面張力，使萎陷的肺泡復(fù)張，維持充分的氣體交換，有效提高肺的氧合能力，改善肺順應(yīng)性，改善肺通氣和換氣功能，同時(shí)，還能促進(jìn)內(nèi)源性PS的合成與分泌，促進(jìn)肺上皮的再生，有利于恢復(fù)早產(chǎn)兒的各臟器的功能，從而提高早產(chǎn)兒成活率，減少并發(fā)癥。對(duì)NRDS的預(yù)防，在孕期應(yīng)用地塞米松、倍他米松等糖皮質(zhì)激素，能較易通過胎兒屏障，在胎兒體內(nèi)能促進(jìn)肺Ⅱ型細(xì)胞對(duì)磷脂和表面活性蛋白質(zhì)的合成，降低NRDS的發(fā)生率。現(xiàn)就對(duì)新生兒產(chǎn)生NRDS的預(yù)防與治療綜述如下：

1肺表面活性劑對(duì)肺透明膜病的影響

肺表面活性劑有肺Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌的內(nèi)源性肺泡表面活性劑和屬于外源性肺泡表面物質(zhì)的滅菌制劑。

1.1內(nèi)源性肺泡表面活性劑

內(nèi)源性肺泡表面活性劑是由肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌，可以降低換氣時(shí)肺泡表面張力，維持肺泡的穩(wěn)定性，保持肺泡正常擴(kuò)張狀態(tài)，防止肺泡萎縮以及維持肺泡與毛細(xì)血管之間的正常流體靜壓力，防止肺水腫。在胎齡22-24周時(shí)，肺Ⅱ型細(xì)胞就能夠產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，但量很少，也極少轉(zhuǎn)移至肺泡表面，在35孕周之前且孕周越短，產(chǎn)生PS的量就越少，要到妊娠胎齡35周以后，肺泡Ⅱ型細(xì)胞PS才會(huì)迅速釋放并排入肺泡。

1.2外源性肺泡表面活性制劑

豬肺磷脂注射液（PoractantAlfaInjection，商品名：固爾蘇Curosurf），是以氯化鈉和注射用水為輔料，制成無菌、無熱源的白色或乳白色混懸液。豬肺磷脂注射液是一種天然提取的肺表面活性物質(zhì)，其主要成分是二棕櫚酰卵磷脂，是一種復(fù)雜的脂蛋白混合物。包括了主要是磷脂成分的99%極性脂類物質(zhì)及1%的表面活性劑相關(guān)的蛋白SP-B和SP-C，屬于疏水的相對(duì)分子質(zhì)量低的特異性蛋白質(zhì)。另外，還有從牛肺表面提取的活性物質(zhì)注射用牛肺表面活性劑（商品名：珂立蘇）應(yīng)用于臨床，有利于促進(jìn)肺功能改善。

2肺透明膜病預(yù)防和治療方法

2.1應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防肺透明膜病

張樹英對(duì)早產(chǎn)兒在產(chǎn)前不同時(shí)間，應(yīng)用地塞米松預(yù)防療效肯定。主張預(yù)防難免早產(chǎn)的孕婦，盡量保胎延長(zhǎng)至34周或出生體重超過1500g，并爭(zhēng)取在產(chǎn)前12小時(shí)以上使用皮質(zhì)激素。通過對(duì)產(chǎn)前首劑使用地塞米松，至胎兒娩出的時(shí)間在大于24小時(shí)，與首劑使用地塞米松至胎兒娩出時(shí)間短于24小時(shí)的分組比較分析。結(jié)果前者的早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率低于后者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），提示對(duì)于早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前及早應(yīng)用皮質(zhì)激素如地塞米松，積極做好促胎肺成熟治療，能顯著降低早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生。

目前，給予產(chǎn)前孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為預(yù)防NRDS的措施，但早產(chǎn)兒出生后仍可發(fā)生NRDS。應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入，配合豬肺磷脂氣管滴入，能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成與釋放，降低肺泡表面張力，較快地改善通氣、換氣功能，并有利于血?dú)庵笜?biāo)的改善，提高機(jī)體供氧，療效確切，方法簡(jiǎn)單，有效預(yù)防NRDS的發(fā)生，降低早產(chǎn)兒的病死率。

2.2肺透明膜病的治療進(jìn)展

2.2.1補(bǔ)充外源性PS

桂林艷應(yīng)用豬肺磷脂注射液預(yù)防極低出生體重兒肺透明膜病，預(yù)防組給予豬肺磷脂治療，對(duì)照組未用藥，結(jié)果預(yù)防組可明顯改善患兒臨床癥狀，減少NRDS發(fā)生，在縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李氏等[14]治療足月新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）20例，隨機(jī)分成A、B兩組，各10例患兒，均予相同的常規(guī)藥物治療和機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上，A組給予豬肺磷脂注射液100mg/kg，B組給予50mg/kg。結(jié)果顯示，豬肺磷脂注射液對(duì)NRDS的療效確切，兩個(gè)劑量組的療效接近。50mg/kg劑量組無氣胸及肺出血發(fā)生，而100mg/kg組出現(xiàn)4例氣胸，或許與新生兒肺發(fā)育尚不成熟有關(guān)，應(yīng)用較高劑量使呼吸活動(dòng)較強(qiáng)，肺泡內(nèi)壓過高，導(dǎo)致肺泡破裂，發(fā)生氣胸。出生體重不足1000g的32例超低體重新生兒，肺透明膜病發(fā)病率高達(dá)62.5%，對(duì)胎齡低于28周者，出生后盡早予豬肺磷脂注射液替代或營救性搶救治療，可以減少肺透明膜病發(fā)生，提高搶救存活率。胎糞吸入綜合征（meconiumaspirationsyndrome，MAS）影響新生兒的健康嚴(yán)的重呼吸系統(tǒng)疾病。對(duì)于重癥MAS的治療還無特效方法。肺表面活性物質(zhì)能有效改善MAS患兒的肺氧合功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及病程.減少氣胸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。應(yīng)用PS時(shí)，選擇正確的體位和合適的給藥方式，加強(qiáng)給藥后的護(hù)理，積極預(yù)防感染，有利于提高肺透明膜病治愈率。目前，多數(shù)研究認(rèn)為PS預(yù)防性給藥最好在嬰兒第一次呼吸前進(jìn)行，預(yù)防性給PS能降低NRDS的病死。高英報(bào)道，該院新生兒大部分由外院轉(zhuǎn)入治療，很難在I臨床預(yù)防性用藥。因此報(bào)道所選病例均屬于治療性用藥，并得到X線證實(shí)屬NRDSⅡ級(jí)以上。結(jié)果治療組從NRDS加重的比例、上呼吸機(jī)治療的例數(shù)以及呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間比較，少于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；并在發(fā)生NRDS的患兒胸片改變比對(duì)照組程度輕。對(duì)于治療足月新生兒呼吸窘迫綜合征患兒時(shí)，應(yīng)用豬肺磷脂液，通過對(duì)雙飽和磷脂酰膽堿（DSPC）標(biāo)記分析，劑量在200mg/kg時(shí)，DSPC的半衰期會(huì)延長(zhǎng)，可減少重復(fù)治療。注射用牛肺表面活性劑（商品名：珂立蘇），是牛肺表面活性物質(zhì)。黃連芳等通過對(duì)應(yīng)用豬肺磷脂注射液和注射用牛肺表面活性劑治療NRDS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，豬肺磷脂注射液的療效明顯優(yōu)于注射用牛肺表面活性劑。

2.2.2應(yīng)用黏液溶解劑氨溴索

氨溴索作為一種新型黏液溶解劑，在加大劑量使血藥濃度達(dá)到一定數(shù)值后，具有刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的發(fā)育，促進(jìn)Ps的生物合成和分泌。因此，應(yīng)用氨溴索防治NBDS，取得滿意效果，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3改良PS的給藥方法，提高藥物利用率

持續(xù)呼吸道正壓通氣聯(lián)合豬肺磷脂給藥，能將豬肺磷脂在患兒肺內(nèi)迅速而均勻分布，可防止肺泡萎縮，而已萎縮的肺泡也會(huì)重新張開，促進(jìn)氧合。實(shí)施多方位氣管內(nèi)推注給藥方法，可有效減少了推注過程中出現(xiàn)缺氧的情況和減少藥物反流，保證藥液的分布，使更多的肺葉組織擴(kuò)張，保證肺換氣功能。PS替代治療NRDS能顯著改善預(yù)后，但價(jià)格昂貴，通過改良給藥方法，采用適當(dāng)?shù)慕o藥方法，避免藥物的浪費(fèi)，提高藥物利用率。

4總結(jié)

NRDS證明該病是因?yàn)槿狈τ散蛐头闻菁?xì)胞產(chǎn)生的PS所造成，從文獻(xiàn)報(bào)道，無論是針對(duì)刺激內(nèi)源性PS的產(chǎn)生，還是使用外源性PS，在臨床治療上都取得良好的療效。在實(shí)際臨床工作中，結(jié)合病情，做好病情診斷，尤其結(jié)合X線平片和CT檢查，有助于對(duì)鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對(duì)預(yù)后評(píng)估具有重要的指導(dǎo)性意義。自1989年，肺表面活性物質(zhì)作為替代品應(yīng)用于臨床治療新生兒呼吸窘迫綜合征，經(jīng)十多年可監(jiān)測(cè)到的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為一過性不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、低血壓和氣管內(nèi)管道阻塞。而近期有文獻(xiàn)[31]報(bào)道的該院首例使用固爾蘇致過敏性休克的不良反應(yīng)，原因分析可能與患兒的體質(zhì)有關(guān)，而與藥物的使用劑量、藥理作用及不良反應(yīng)無關(guān)。

綜合所述，NRDS防治，根據(jù)臨床可在孕期作積極干預(yù)。對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)兒，做到早診斷，早用藥。對(duì)發(fā)生NRDS患兒及時(shí)補(bǔ)充外源性PS，治療NRDS，療效明確，是切實(shí)可行和有效的治療方法。由于現(xiàn)時(shí)我國臨床上使用外源性PS制劑，還有賴于進(jìn)口，價(jià)格昂貴，對(duì)許多家庭的負(fù)擔(dān)壓力很大。除了通過進(jìn)一步降低藥價(jià)外，廣大醫(yī)務(wù)工作者還要付出艱辛的努力，積極探索更多經(jīng)濟(jì)、安全、有效的防治NRDS方法。

參考文獻(xiàn)

[1]連文昌，周建福，黃雪瑜.固爾蘇治療早產(chǎn)兒肺透明膜病30例臨床分析.莆田學(xué)院學(xué)報(bào).2O09，16（2）43-45

[2]趙紅梅.豬肺磷脂治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究.臨床合理用藥2O14，7（4）下：6，8

[3]邢珊珊，王平璋.豬肺磷脂治療早產(chǎn)兒肺透明膜病25例療效觀察.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2008，28（4）：285-286