退行性腰椎滑脫癥兩種術(shù)式的監(jiān)護(hù)及療效

張徐萍

【摘要】目的：做好退行性腰椎滑脫癥后路兩種術(shù)式術(shù)中監(jiān)護(hù)，使患者安全渡過(guò)手術(shù)期，并以此獲得滿意療效。避免監(jiān)護(hù)不當(dāng)造成的損傷，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。方法：采用傳統(tǒng)后路椎體間融合術(shù)（PosteriorLumbarInterbodyFusion，PLIF）和改良PLIF術(shù)觀察腰椎滑脫癥患者俯臥位下手術(shù)負(fù)重點(diǎn)支撐，棉墊厚薄適宜，注意眼睛保護(hù)，隨時(shí)調(diào)節(jié)體位墊并進(jìn)行呼吸及循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。隨訪脊柱后路術(shù)后JOA和VAS評(píng)分，評(píng)估臨床療效。結(jié)果：改良組患者焦慮減輕，術(shù)中出血少，呼吸循環(huán)功能良好。術(shù)后臨床療效均滿意，肢體功能改善。結(jié)論：細(xì)致、精確的監(jiān)護(hù)是保證手術(shù)順利進(jìn)行和獲得滿意臨床療效的重要措施。

【關(guān)鍵詞】退行性腰椎滑脫癥；手術(shù)；監(jiān)護(hù)；療效

【中圖分類號(hào)】R687【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0103-01

退行性腰椎滑脫癥也是一種常見的腰椎病，它是指上下椎體之間移位滑脫，多表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)椎體連同椎弓的前、后或側(cè)移。腰椎滑脫多伴有椎間盤及小關(guān)節(jié)的退變。保守治療癥狀無(wú)緩解者行手術(shù)治療。術(shù)中如得不到精心的護(hù)理，會(huì)有失明，壓瘡，足下垂，神經(jīng)損傷等等并發(fā)癥。我科2011年3月至2014年9月采用PLIF術(shù)和改良PLIF術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，術(shù)中因進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)，無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生，并獲得了較滿意臨床療效。現(xiàn)就此做一報(bào)道。

1.一般資料與方法

1.1一般資料

2011年3月至2014年9月于我院脊柱外科應(yīng)用改良PLIF術(shù)和傳統(tǒng)PLIF術(shù)治療各41例的退行性腰椎滑脫癥患者。其中應(yīng)用改良PLIF術(shù)，男15例，女26例，年齡45-72歲，平均49.5歲。應(yīng)用傳統(tǒng)PLIF術(shù)，男18例，女23例，年齡45-70歲，平均48.5歲。所有患者均有不同程度的腰部疼痛，酸脹或下墜感。合并間歇性跛行48例，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛55例，鞍區(qū)麻木22例。患者保守治療6月癥狀無(wú)緩解，術(shù)前均采用正側(cè)位X線片、CT和MRI常規(guī)檢查，患者均為Ⅰ°滑脫，Ⅱ°及以上滑脫不在隨訪范圍內(nèi)。患者均采用脊柱后路俯臥位下手術(shù)，并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視評(píng)估，術(shù)后回訪。

1.2手術(shù)方法和體位安置

采用改良PLIF術(shù)患者全身麻醉后，取俯臥位，采用腰后正中皮膚切口，在責(zé)任椎間隙上下椎弓根內(nèi)置入4枚椎弓根螺釘，上棒，提拉復(fù)位滑脫椎體。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)椎弓根螺釘位置正確，滑脫復(fù)位良好。行有限開窗切除癥狀側(cè)半椎板、擴(kuò)大狹窄的中央管或側(cè)隱窩，顯露硬膜囊和相應(yīng)神經(jīng)根，部分雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄患者經(jīng)棘突基底部建立通道，對(duì)癥狀對(duì)側(cè)椎管進(jìn)行減壓，清理髓核及軟骨終板，在椎間隙植入合適骨粒及裝有自體骨粒后路融合器，加壓并鎖緊椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。切口內(nèi)置一根負(fù)壓引流管。術(shù)后24～48小時(shí)拔除硬膜外負(fù)壓引流管。采用傳統(tǒng)PLIF術(shù)是常規(guī)后路椎弓根螺釘提拉復(fù)位，行全椎板開窗減壓，椎間植骨融合內(nèi)固定治療。術(shù)后處理和改良PLIF術(shù)相同。

體位安置：患者在手推床上進(jìn)行全麻，由麻醉醫(yī)師保護(hù)氣管導(dǎo)管的通暢，護(hù)士注意靜脈輸液及導(dǎo)尿管的通暢，患者兩側(cè)分別站人協(xié)助翻身，兩側(cè)人分別托扶患者的頭背部、腰骶部及雙下肢，維持脊柱呈水平位，由手推床上抬起患者以滾動(dòng)法同時(shí)翻轉(zhuǎn)呈俯臥位，將患者輕放在準(zhǔn)備好的俯臥位墊上。俯臥位墊的擺放：胸部墊枕頭，骨盆處墊氣圈，枕頭和氣圈之間留有5-10cm空隙。膝蓋下放膝蓋墊，兩腳脖下放一橫軟墊，兩上肢自然屈曲90°，面部放脊柱專用頭架，使整個(gè)脊柱呈水平位。

1.3術(shù)中監(jiān)護(hù)

俯臥位條件下由于地心引力和機(jī)械性干涉可引起呼吸功能的改變。當(dāng)胸部墊物不當(dāng)時(shí)，胸腹腔臟器因地心引力而壓迫胸腹壁；又因手術(shù)者助手的前臂倚靠患者的身體及患者自身的體重壓迫胸腹壁可引起胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，造成通氣不足、潮氣量下降、缺氧和二氧化碳蓄積。所以，手術(shù)中巡回護(hù)士需注意患者呼吸的動(dòng)態(tài)變化及各儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如果發(fā)生缺氧、心慌等癥狀，應(yīng)及時(shí)處理，迅速使患者平臥，保持呼吸道通暢[1]。觀察尿量變化，通過(guò)測(cè)量尿量可估算鉀的補(bǔ)充量[2]。

1.4術(shù)后臨床療效評(píng)定

采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)[3]（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA，15分）對(duì)術(shù)前、術(shù)后3月和末次隨訪時(shí)的臨床癥狀及括約肌功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分計(jì)算改善率。改善率（RR）=（末次隨訪JOA評(píng)分一術(shù)前JOA評(píng)分）/（15一術(shù)前JOA評(píng)分）x100%。應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescore，VAS）對(duì)腰腿痛進(jìn)行評(píng)分，疼痛分級(jí)0-10，0為無(wú)痛，10為劇痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-8為重度痛，9-10為極度痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件（SAS軟件研究所，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪JOA和VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。所有定量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

患者術(shù)中監(jiān)護(hù)出血少，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后焦慮減輕，無(wú)壓瘡、眼部及周圍神經(jīng)損傷等。

兩種術(shù)式評(píng)分比較：術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分和VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）。

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者資料呈正態(tài)分布且方差齊，故采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，結(jié)果如表所示。兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良術(shù)式優(yōu)于傳統(tǒng)組。兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3.討論

3.1 退行性腰椎滑脫癥兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

后路椎間融合（PLIF）加植骨融合內(nèi)固定術(shù)目前仍是國(guó)內(nèi)外治療腰椎滑脫的常用方法。傳統(tǒng)方法中進(jìn)行全椎板開窗，椎管或側(cè)隱窩徹底減壓，椎間左右側(cè)各植入一枚CAGE融合器。優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野大，減壓充分，操作方便，融合率高，但其對(duì)后柱破壞嚴(yán)重，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，費(fèi)用貴。改良PLIF術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于保留了脊柱的后柱相對(duì)完整性，咬除部分下關(guān)節(jié)突和在棘突基底部建立通道，可對(duì)手術(shù)對(duì)側(cè)椎管也能進(jìn)行減壓，可以達(dá)到傳統(tǒng)PLIF術(shù)相同的效果，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，費(fèi)用低。這一術(shù)式缺點(diǎn)在于對(duì)癥狀對(duì)側(cè)的腰神經(jīng)通道中側(cè)隱窩和椎弓根下溝不能充分減壓，以及對(duì)病變對(duì)側(cè)黃韌帶探查不徹底，所以該術(shù)式主要適用于單側(cè)有神經(jīng)根癥狀腰腿痛患者，而對(duì)雙下肢有癥狀或黃韌帶骨化的患者不主張?jiān)撔g(shù)式。

3.2 脊柱后路手術(shù)術(shù)中監(jiān)護(hù)不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥及對(duì)策

俯臥位下常可使一些部位易于受到損傷顏面部、女性乳房、男性陰莖陰囊、髂部、膝前部等。安置體位時(shí)注意上述部位與墊子或體位架接觸面積，墊以柔軟襯墊物，增加接觸面積。顏面部尚可每隔30～60min托起緩解受壓，膝前部海綿墊圈可緩解膝部的壓力。

一些患者全麻后眼瞼不閉合或閉合不全，長(zhǎng)時(shí)間角膜暴露可造成角膜干燥，如若眼球長(zhǎng)時(shí)間受壓嚴(yán)重者可致失明。麻醉后對(duì)這類患者涂上金霉素眼膏，貼合眼瞼，每次調(diào)整頭位后應(yīng)檢查其眼睛位置，避免眼球受壓。

參考文獻(xiàn)

[1]張慧，李婷，王曉華.脊柱骨折患者俯臥位手術(shù)中的氧飽和度監(jiān)測(cè)[J]護(hù)理學(xué)雜志，2003，17（2）：42-43.

[2]王桂香，姜燕，王瑞花.手術(shù)室護(hù)士參與手術(shù)患者監(jiān)護(hù)的體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（8）：957-958.

[3]SukKS，LeeHM，MoonSH，etal.Recurrentlumbardischerniation：resultsofoperativemanagement[J].Spine，2001，26（6）：672-676.