重癥肺炎合并ARDS的臨床觀察及護(hù)理

葉春美

【摘要】目的觀察重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床變化，總結(jié)護(hù)理措施和注意事項。方法選擇2011年5月-2013年11月我院收治的12例重癥肺炎合并ARDS的患者，護(hù)理人員積極配合醫(yī)師實施肺保護(hù)策略（壓力、容量限制性通氣、最佳PEEP、俯臥位通氣等），并加強氣道管理、生命體征的監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理等綜合治療及護(hù)理。結(jié)果入院12例中死亡7例，病死率41.7%，治愈率58.3%。結(jié)論積極正確的護(hù)理措施是重癥肺炎合并ARDS患者搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察護(hù)理

【中圖分類號】R563.8【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0171-01

急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）屬于急性肺損傷（AcuteLungInjury，ALI）的嚴(yán)重階段，是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等原因引起的，臨床表現(xiàn)以呼吸窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一組臨床綜合征，而非獨立疾病[1]；重癥肺炎合并ARDS病情兇險，起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后差，死亡率高。護(hù)理人員仔細(xì)觀察病情，及時精心護(hù)理，積極配合治療是降低死亡率的關(guān)鍵因素之一。現(xiàn)將我科2011年5月-2013年11月收治的12例重癥肺炎合并ARDS的患者，治療護(hù)理體會報告如下：

1臨床資料

我科2011年5月-2013年11月共收12例重癥肺炎合并ARDS的患者，男8例，女4例，年齡31-77歲，平均年齡63.8歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于《急性肺損傷∕急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[2]；其中2例有Ⅱ型糖尿病史、5例并發(fā)電解質(zhì)紊亂、1例因溺水誘發(fā)重癥肺炎合并ARDS。

2治療方法

2.1機械通氣所有患者一旦確診重癥肺炎合并ARDS均立即（1-2天內(nèi)）建立人工氣道，采用機械通氣治療，呼吸模式采用壓力控制（Pressurecontrolled，PC），可以保證氣道壓不超過預(yù)設(shè)水平，避免機械通氣引起的氣壓傷，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后采用同步間歇指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）+壓力支持（Pressuresupport，PS）。通氣原則采取小潮氣量（6-8ml/kg），較快呼吸頻率（20-25次/分），吸呼比（1：1），PEEP（Positiveend-expiratorypressure（5-20cmH2O），每個患者增加的PEEP平均在壓力-容量曲線下部的較低反折點之上，以利于適當(dāng)?shù)貜?fù)張不張肺泡，盡可能減少氣壓傷[3]。PEEP從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適水平，盡可能使保持PaO2>60mmHg，而FiO2<0.6，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后逐漸下調(diào)。

2.2藥物治療所有患者均采用廣譜強效抗生素，如：萬古霉素+亞胺培南、比阿培南+替考拉寧等。病程中根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏及時調(diào)整抗生素應(yīng)用，有5例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，所有患者均不同程度的給予白蛋白、靜脈丙球和鼻飼營養(yǎng)素等免疫、支持治療。根據(jù)每天的血常規(guī)、血電解質(zhì)的結(jié)果，調(diào)整和維持水、電解質(zhì)平衡。

2.3液體管理，通過積極的液體管理，對改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義[4]。應(yīng)合理限制液體入量，在保證血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，保持進(jìn)量<出量500ml左右。

3結(jié)果

本組12例，好轉(zhuǎn)7例，死亡5例，死亡率41.7%，死亡患者均死于多臟器功能障礙綜合征或多臟器功能衰竭。

4護(hù)理

4.1病情觀察密切觀察患者的意識及生命體征的變化和人、機配合情況，特別是呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化。重癥肺炎患者早期可出現(xiàn)呼吸加快，呈進(jìn)行性加重，并可出現(xiàn)大汗淋漓，呼吸窘迫，嚴(yán)重者呼之不應(yīng)，血氧飽和度下降，需根據(jù)缺氧情況，動態(tài)觀察血氣分析，監(jiān)測血氧飽和度和臨床上發(fā)紺程度，及時匯報醫(yī)生及早干預(yù)。重癥肺炎患者常有不同程度的體溫發(fā)熱，體溫多在38-39.5℃之間；體溫升高，可使心率、呼吸增快，增加機體氧耗，加重缺氧程度，使呼吸窘迫加重，應(yīng)采取積極方法降溫包括物理降溫和藥物降溫等。

4.2加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢①保持呼吸道適宜的溫、濕度，呼吸機濕化器水溫保持在32-36°②嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按需吸痰；氣管內(nèi)吸痰是一種侵入性操作，可能引起短時間缺氧加重[5]，吸痰前后要及時應(yīng)用呼吸機上的充氧呼吸鍵，盡可能減輕吸痰引起的機體缺氧，可最大程度避免ARDS的進(jìn)一步發(fā)展和惡化。并選用粗細(xì)適宜的密閉性吸痰管，以減少吸痰時脫機本身導(dǎo)致的氣道壓力下降及每分鐘通氣量減少，根據(jù)患者情況，選擇小負(fù)壓（≤20.0kPa）吸痰[6]。③霧化吸入：每日二次或每隔八小時使用一次，用人工球囊輔助呼吸器接霧化吸入器，使藥液霧化成微粒，到達(dá)小支氣管和肺泡發(fā)揮藥理作用，常用博利康尼、普米克令舒，以擴張支氣管。④定時翻身叩背，促進(jìn)痰液引流，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤采用俯臥位通氣，可以明顯改善肺的氧合功能，使吸入氧濃度和呼氣末正壓水平降低[7]。⑥妥善固定，可采用前臂吊帶固定上肢，防止氣管插管非計劃性拔管。

4.3保持水電解質(zhì)的平衡深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，所有患者都予保留導(dǎo)尿。為減輕肺水腫，需要以較低的血容量來維持有效循環(huán)，保持雙肺相對“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液量呈輕度負(fù)平衡（-500～1000ml/d），因此，應(yīng)精確記錄24小時出入量，嚴(yán)格控制補液量及補液的速度。遵醫(yī)囑適當(dāng)予利尿劑。嚴(yán)密監(jiān)測尿量的變化，記錄每小時尿量及尿比重。根據(jù)血生化指標(biāo)，及時補充水和電解質(zhì)。有5例患者并發(fā)電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鈉、低氯、低鉀等現(xiàn)象，予鼻飼氯化鈉、氯化鉀對癥治療。

4.4痰液的觀察與記錄注意觀察痰液的顏色、性狀、量、特殊氣味及實驗室的檢查結(jié)果，并及時做好記錄。準(zhǔn)確的留取深部氣管內(nèi)的痰液標(biāo)本，并及時送檢，為醫(yī)生提供細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏資料，以便調(diào)整治療方案。

4.5營養(yǎng)支持機械通氣期間盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，因其接近患者生理狀態(tài)，可促使腸黏膜屏障的修復(fù)，且并發(fā)癥少。采用鼻飼流質(zhì)或鼻飼高營養(yǎng)藥瑞素等。

4.6加強基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理，根據(jù)口腔PH值選擇合適的口腔護(hù)理液，PH>7，選擇2%-3%硼酸溶液，PH<7，選擇2%-4%碳酸氫鈉溶液，如經(jīng)口插管呼吸機輔助呼吸期間，先檢查氣囊壓力，再行口腔沖洗，兩人配合，一人從口腔一側(cè)沖，一人從另一側(cè)吸，直到清潔為止，以減少吸入到下呼吸道的微生物的數(shù)量，降低VAP發(fā)生率。保持床鋪的清潔、干燥、無渣屑，及時更換濕污的衣服，局部受壓處予泡沫敷料，定時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。同時加強眼部、鼻腔會陰的護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

4.6心理疏導(dǎo)重癥肺炎合并ARDS的患者因疾病進(jìn)行性加重，患者極度煩躁、焦慮，甚至絕望，護(hù)理人員應(yīng)24小時特別護(hù)理，機械通氣期間可采用非語言溝通，耐心、細(xì)致做好各項操作，動作輕柔，時刻關(guān)心患者感受，盡可能地滿足需要。

5討論

重癥肺炎合并ARDS的患者，病情復(fù)雜，變化快，積極采取有效措施，防治多臟器功能損害。在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密細(xì)致地觀察病情，及早匯報醫(yī)生采取干預(yù)措施；加強氣道管理，保持呼吸道通暢，同時護(hù)士應(yīng)熟練掌握機械通氣的知識和各項操作技能，提高機械通氣病人的護(hù)理質(zhì)量；俯臥位通氣時，護(hù)士要懂得安全有效地幫助病人擺放體位，確保病人獲得足夠的氧合及通氣；通過積極的液體管理，改善ARDS患者的肺水腫具有非常重要的臨床意義；加強基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，是護(hù)士觀察病情的直接途徑，是評價護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)；針對上述多個環(huán)節(jié)進(jìn)行積極有效的護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，可以降低病死率。

參考文獻(xiàn)

[1]尤黎明主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，90-91.

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