腹腔鏡治療輸卵管妊娠術中對側輸卵管逆行通液的臨床價值

劉偉偉

【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0111-02

輸卵管妊娠是一種常見而又十分危險的妊娠相關疾病，近年來，其發病率呈上升趨勢，發病年齡趨向年青化。現有資料表明，首次輸卵管妊娠后約有1/ 3 左右的患者可獲得正常宮內妊娠，包括各種流產、早產或足月妊娠，約1/ 3 的患者日后繼發不孕不育，剩余1/ 3 患者可再次發生異位妊娠[1] 。腹腔鏡下手術治療是最佳的手術治療方法，輸卵管妊娠患者多數為無生育史或有生育要求的人群，她們在治療輸卵管妊娠的同時迫切希望知道對以后生育狀況的影響。對于手術治療的病人，術中進行輸卵管常規通液違背輸卵管通液原則，以免發生輸卵管子宮內膜異位，或造成新的堵塞，多數術者只能根據患側輸卵管的手術方式、對側輸卵管的外觀形態如有無粘連、傘端有無閉鎖等來判斷將來的生殖功能，其通暢性難以判斷，準確性較差；完全治愈后下次月經干凈3～7天行輸卵管通液或造影術又無法滿足患者的迫切心情，故術中治療輸卵管妊娠的同時進行對側輸卵管將來生殖狀態的評估已成為研究的需要。

1 資料

2010年6月至2012年6月我院選擇性對68例有生育要求的輸卵管妊娠患者進行腹腔鏡手術治療，手術同時進行對側輸卵管逆行通液，了解對側輸卵管通暢度，與2年后68位患者宮內妊娠、不孕等情況做對比，了解逆行通液與術后宮內妊娠率、不孕率的關系。

2 手術方法

取截石位，氣管內插管全麻下手術，鏡下全面觀察盆腹腔，盡快吸凈積血，尋找異位妊娠病灶，根據病灶大小、妊娠部位、內出血量等決定手術方式。

2.1 輸卵管切除術

病變輸卵管直徑≥5cm，或已破裂，破壞明顯，或血HCG≥5000mIU/ml，即行患側輸卵管切除術。如妊娠輸卵管有粘連，分離粘連使妊娠輸卵管游離。從輸卵管近宮角處的正常部分開始用雙極電凝凝固、切斷輸卵管，然后緊靠輸卵管分次凝固、切斷輸卵管系膜，直至切除輸卵管。置入標本袋取出妊娠輸卵管。溫生理鹽水沖洗手術野，至血凝塊、組織碎片等被洗去為止。手術野干凈。盆腔炎癥反應輕者可不放置引流。盆腔粘連重、組織充血水腫明顯者應放置引流管。

2.2 保守性手術

對有要求保留患側輸卵管的患者實施輸卵管開窗術。在輸卵管系膜對側，輸卵管妊娠腫塊的表面最薄弱處縱行切開輸卵管。切口的長度略長于腫塊的長度，一般為2～3cm。由于輸卵管腫塊內有一定的壓力，輸卵管一旦切開妊娠產物會自動向切口外排出，鉗夾輸卵管腫塊兩端輕輕擠壓，妊娠產物會自然排出。妊娠產物置入標本袋取出。沖洗切口及輸卵管腔，雙極電凝切緣出血點止血，切口不縫合。操作中應當避免用反復搔抓輸卵管腔，這樣會損傷輸卵管粘膜；還應避免對輸卵管腔內的粘膜進行過多的凝固止血操作，這樣會導致輸卵管的功能喪失。傘部妊娠的病例，可行輸卵管妊娠囊擠出術，夾持輸卵管妊娠部位近側，向傘部擠壓驅趕妊娠產物，后將妊娠產物及血凝塊從傘部擠出。然后沖洗輸卵管傘部將血凝塊清除。

2.3 附加手術

盆腔粘連松解術：術中發現有雙側或單側附件粘連及其它部位盆腔粘連患者，鈍性分離及電凝分離盆腔各處粘連，以恢復盆腔各器官的解剖位置，電凝創面止血。

輸卵管傘端造口術：對側輸卵管傘端閉鎖患者，先松解粘連游離傘端，于傘端作“X”型切開，探棒能進入輸卵管管腔，邊緣盡可能外翻，盡可能不作電凝處理，出血自凝最佳，必要時進行鏡下縫合。

2.4輸卵管逆行通液

為研究組需要進行的手術步驟，照組省略此步。以上手術步驟完畢后，無創傷鉗鉗夾對側輸卵管傘部，停止氣腹、放氣，輕輕向同側治療孔牽拉，同時退出trocar，將傘部提出腹外，將輸卵管通液管氣囊端插入輸卵管傘并達壺腹部，徒手夾持輸卵管傘與壺腹部之間，陰道放置窺器，經輸卵管通液管注入美藍溶液20～40ml，觀察宮頸外口美藍液溢出情況。保持持續的推注壓力，使傘部無或少量美藍溢出為好。判定標準：傘端美藍溢出少、宮頸有美藍流出則說明輸卵管通暢；輸卵管傘端美藍溢液較多，推注美藍40ml，宮頸口無美藍流出，則說明輸卵管不通；傘端美藍溢出較多、宮頸口有少量美藍流出說明通而不暢。通液完畢還納輸卵管。

3. 結果

3.1 術中情況及結果

68例手術均順利完成，無一例中轉開腹，術后均經病理證實，無一例出現持續性輸卵管妊娠、感染、出血等情況。

3.2對側輸卵管通液情況

對側輸卵管的狀態及通液情況見表1。

4 討論

腹腔鏡下治療輸卵管妊娠直觀、微創、準確、快速、安全、精確易行，易被患者接受，是異位妊娠治療中一種較理想的治療方法，為有生育要求的異位妊娠患者的首選手術方式[2] 。文獻報道輸卵管異位妊娠保守手術后再次妊娠主要取決于對側輸卵管的情況[3] 。因此評估對側輸卵管將來的生殖功能有著重要的意義。判斷輸卵管的生功能主要看其有無粘連，管腔是否通暢。常規經宮腔通液的適應癥為：月經干凈3～7天，術前3天無性生活，體溫不超過37.5℃，無嚴重陰道宮頸炎，無急性盆腔炎，月經期或不規則陰道流血均不宜進行。如果在輸卵管妊娠手術時常規置管通液操作會增加盆腔感染機會或導致子宮內膜異位，進而增加輸卵管再次堵塞的機會，醫師們通常會放棄術中通液，延至下次月經干凈后3～7天進行。次月通液無疑會增加患者對此次手術效果的擔心，增加再次手術操作的痛苦，增加經濟、心理壓力。本資料68例均采取輸卵管傘端提出腹外進行逆行通液，方法簡單，容易操作，無一例出現感染征，術后均滿意出院。對側輸卵管逆行通液通暢的患者，宮內妊娠率高（81.8%），通而不暢的患者宮內妊娠率較低（33.3%），不通的患者妊娠率為0。由表1及表2可以看出，對側輸卵管的狀態及通暢性與術后宮內妊娠率成正相關，對側輸卵管逆行通液術在輸卵管妊娠腹腔鏡手術中的應用是安全可行的，可以評估該側輸卵管的生殖功能。

參考文獻

[1] 曹澤毅. 中華婦產科學[M] . 第2 版. 北京：人民衛生出版社，2004 ：1454.

[2]劉彥. 實用婦科腹腔鏡手術學[M]. 北京：科學技術文獻出版社， 2002. 76 - 89.

[3]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：人民衛生出版社，408.