如何做好社區慢病管理

胡燕云

【摘要】慢病管理是社區衛生服務站六大功能之一，也是社區衛生服務站工作的重心，隨著人民生活水平的不斷提高，人均壽命的延長，老年病和非傳染性疾病患者量的增加，做好慢病管理與防治工作是執行好《國家基本公共衛生服務規范》要求的保障。

【關鍵詞】如何做好 慢病 管理

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0312-02

社區衛生服務站是社會廣大居民就醫的窗口，是防病治病的基礎，便民為民的基地。我社區衛生服務站從辦站以來，經歷了十多年的探索，并在當地衛生行政部門領導幫助支持下，將社區衛生服務站所含蓋的工作均能按（2011年版）《國家基本公共衛生服務規范》即：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務規范等要求完成。并且日漸走上了規范化。慢病管理為社區衛生服務站十一大功能之一，也是社區衛生服務站工作的重心，隨著我國人民生活水平的不斷提高，城鎮化建設的加大，人均壽命的增長，其老年性疾病和非傳染性慢性疾病患者量的也在逐年遞增，其年齡也越來越趨于年輕化，導致人類疾病譜的改變。目前，慢性病已成為全球第一位疾病和死亡的原因。社區衛生服務站應做好慢病管理與防治是非常重要的工作，同時也是對社區慢病患者的關心，并真正履行了為社區居民服務的宗旨.

我站成立于2002年9月，當時所管小區常住居民為600多人，10歲以下兒童約70人，60歲以上老年人約195人，其余均為青壯年及少年，當時幾乎無外來流動人口。12年后的今天，常住居民為8211人，外來流動人口2千多人，為了熟悉和掌握他們的健康狀況，我站制定管理制度及實施方案。

一、建立個人健康檔案。

目的：1、掌握本管小區人口年齡結構。

2、了解本小區居民身體情況及疾病類別。

具體實施：我站從2003年六月起，堅持每年的六月至八月，這三月里，站內全體醫護人員利用休息時間（含法定休息日），每天下午六點到晚九點半上門做入戶調查，將每次調查后的個人信息記錄于個人檔案中。我站首次入戶后建檔596份；經過這幾年的年年入戶調查，目前，建檔6569人，其中電子檔案5748人。

二、將死檔變活檔。

1、通過入戶調查我們清楚了我小區常住人口和外來暫住人口的量。

2、通過入戶調查我們了解這些人群的年齡結構，60-75歲的老年人有1042人。

3、通過入戶調查了解到他們的生活習性及家庭經濟狀況和疾病發病人群。該小區患高血壓病者673人，占小區常住人口的8.20%。患糖尿病者431人，占小區常住人口的5.25%，前者絕大部分為老年人，但中年人患病的也不少，40歲-55歲人群約占本小區患高血壓病總數的1/3，女性略高于男性，這是否與絕經前后雌激素分泌有關，須進一步調查。患糖尿病也趨于年輕化，最小的在37歲，無家族史，拿患者本人話說：“以前都說糖尿病是遺傳，我家幾代人也沒有這個病，咋我就得了。”這可能平常生活方式及飲食習慣密切相關。

三、定期做健康宣教和舉辦科譜知識學習班

根據入戶調查收集的資料，我們針對小區居民患病狀況進行了分析，根據發病率和小區居民的疑問做適當解答并定期（每季度）舉辦一次健康教育或科譜知識學習班，并在衛生服務站出一些與健康有關的宣教黑版報，如：“圍絕經期的衛生與保健”、“鹽對血壓影響”、“高血壓、糖尿病的發病機理”、“糖尿病人應怎樣計算飲食熱卡”等，通過多種形式，使他們懂得一些衛生常識及合理膳食對疾病預防的重要性，同時也讓他們清楚了患病后合理用藥及合理膳食對防止疾病的復發或加重是何等的重要。我們的工作深受廣大社區居民歡迎，也得了良好的效果。

經過在社區衛生服務站多年工作，自己深深體會到社區衛生工作的重要性，慢病管理在社區衛生服務站工作則更是重中之重，做好了慢病管理，也是落實《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好便民為民的衛生服務基地，當好防病治病的先鋒，有效地提高患病人群的生活質量，是我們每個社區醫務工作者義不容辭責任。