病理診斷甲狀腺疾病臨床分析

張向前

【摘要】甲狀腺是人體重要的內分泌腺。甲狀腺疾病在人體的功能上，主要表現為功能的亢進或減退；在形態上，主要表現為單純性腫、腫瘤性腫或炎癥性腫等。

【關鍵詞】甲狀腺

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0150-01

現將我院2012年1月至2013年12月所做的270例甲狀腺疾病病理結果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男72例，女198例，男女之比為1：2.75；惡性22例，男女之比為l：3。年齡25～68歲。

2 方法及結果

270例病例中，良性病變248例，占91.85%；其中甲狀腺腫142例，占57.26%，甲狀腺腺瘤58例，占23.39%，甲狀腺炎45例，占18.15%；不典型腺瘤3例，占1.2%；甲狀腺癌22例，占8.15%。

2.1 病理類型及生物學特征 在良性病變中，腫物直徑0.5～12 cm，在甲狀腺癌中，腫物最小者直徑0.5 cm，最大者直徑約5 cm。部分患者曾做術中冰凍切片診斷，術后全部作石蠟切片診斷，常規HE染色、制片。在22例甲狀腺癌中，除3例髓樣癌切面粉白色，質中等外，其余切面均為灰白色，質硬或脆。22例中有7例頸部淋巴結有轉移。

2.2 本組270例病例中，甲狀腺腫所占比例最高，甲狀腺腺瘤次之，然后是甲狀腺炎，在甲狀腺炎中橋本氏甲狀腺炎的比率高于亞急性甲狀腺炎。

3 討論

在270例甲狀腺疾病中，有45例做了術中冰凍。雖然冰凍切片受取材局限、時間緊迫、冰凍切片制片效果欠佳等因素影響，細胞形態容易變形，且不易發現甲狀腺癌浸潤包膜、血管、淋巴管等跡象，易漏微小癌，但對甲狀腺炎，尤其是橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺癌等診斷仍是必要且有效的方法。

3.1 在22例甲狀腺癌中，乳頭狀癌有14例，占63.64%，且有3例為微小癌（直徑小于1.0厘米），預后普遍好于后三者。乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，分濾泡型、彌漫硬化型、柱狀細胞型和高細胞型。毛玻璃樣核常見，有的有核溝、核內包涵體、砂粒體等為乳頭狀癌的特征性結構，具有診斷意義。在結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤囊變區常常見到增生乳頭從“囊壁”向囊腔內突入，增生活躍可形成結節，這種乳頭狀增生結構要注意與癌性乳頭相鑒別。癌性乳頭的乳頭細而分支多（2級以上），支架內無腺體；表面上皮為柱狀，擁擠，核毛玻璃或有核溝、核內包涵體；且乳頭密集，在腺腔外，可向包膜外浸潤，乳頭占大部分或全部結構；而良性增生的乳頭多粗大如舌狀，且支架內可有小腺體，多數為二級分支；表面上皮為立方上皮，有核距，且分化正常，乳頭松散鈍圓，可在腺腔，呈局限性乳頭增生，無包膜外浸潤等。

3.2 甲狀腺濾泡癌分為局限侵犯和廣泛侵犯型，足以有濾泡形成，無真性乳頭結構為特征的甲狀腺癌的一種類型[1]。除了發現濾泡性腫瘤組織浸潤包膜、周圍甲狀腺組織、血管或淋巴管可確診濾泡性癌外，提出以下三個方面作為診斷甲狀腺濾泡性癌的綜合考慮依據：①濾泡小，其上皮有輕度以上的異型性，不易見到核分裂像至核分裂像多見；②濾泡性腫瘤內出現不同于腺瘤的特殊的組織學表現，它們單獨或非單獨地表現為：纖維結締組織分割組織，形成或在小的濾泡巢，濾泡上皮呈復層排列或形成粗細相差懸殊的細胞條索，甚至可見單行排列的瘤細胞，形成篩狀結構，出現“共壁”現象；③濾泡性腫物內出現凝固性壞死灶為診斷濾泡性癌的重要參考依據。濾泡癌常有包膜，見到包膜外侵犯或侵入血管是有用的診斷指標。至于乳頭、濾泡混合癌，現有學者認為其生物學行為與純乳頭型相同，不受癌中乳頭與濾泡比例的影響。因此，凡有乳頭成分（10%以上）的甲狀腺癌應歸入乳頭狀癌中。目前由于免疫組織化學研究的發展，可以把乳頭狀癌與濾泡性腺癌鑒別出來。甲狀腺球蛋白的表達雖然均呈陽性反應，但乳頭狀腺癌明顯較濾泡型腺癌弱。在乳頭狀腺癌中，高分子量和低分子量的角蛋白（Keratin）的表達陽性，而濾泡在乳頭狀癌的陽性表達較乳頭狀增生、濾泡性腺瘤和其他甲狀腺癌為多。分化好的乳頭狀腺癌表達ICAM -1，而濾泡性癌和濾泡性腺瘤則表達陰性。

3.3 甲狀腺髓樣癌來源于降鈣索的濾泡旁細胞，又名C細胞癩，屬于APUD系腫瘤。10%～20%病例有家族史，可伴發多發性神經內分泌腫瘤。臨床上有散發性和家族性兩種表現形式。鏡下絕大多數腫瘤細胞不構成濾泡狀結構，腫瘤細胞之間血管較豐富，呈竇樣結構。多數髓樣癌間質可見淀粉樣物質沉著，半數腫瘤間質可見鈣化灶。

3.4 甲狀腺未分化癌多發生在50歲以上。巨檢常體積大，結節狀，無完整包膜，呈廣泛浸潤性生長。組織學分為大細胞性及小細胞性，惡性度高。甲狀腺未分化癌細胞形態基本上：顯示為梭形細胞、巨細胞、圓形或卵圓形細胞。甲狀腺未分化癌不少病例對角蛋白和Hvimemtin同時表達，而對甲狀腺球蛋白的表達多數呈陰性，少數陽性，故還要作相應的抗體標記進行鑒別。

3.5 對于甲狀腺腺瘤，根據細胞形態和排列方式可分許多組織學類型。包括膠樣腺瘤、單純性腺瘤、胎兒型腺瘤、嗜酸細胞腺瘤、非典型腺瘤。非典型腺瘤很少見，具有完整包膜。非典型腺瘤以其瘤細胞形態或組織排列的“不典型”，有時易誤診為惡性，但多處切片不見包膜侵犯或血管侵犯，被列為良性，但應注意排除惡性[2]。診斷甲狀腺腺瘤時應注意：①甲狀腺腺瘤，特別是較大的腺瘤常見出血、壞死，有時范圍較大，出血壞死區常見含鐵血黃素沉著，膽固醇結晶、異物細胞反應及纖維化，在纖維瘢痕中可見腺瘤細胞殘留，形成梁索或細胞巢，有時誤認為侵犯，應與乳頭狀癌鑒別。②甲狀腺腺瘤組織中有時可見核大、深染的異型細胞，是內分泌腺腫瘤中并不少見的現象，不能做為診斷惡性的依據。因此，對于每個甲狀腺腺瘤，都應注意排除包膜、血管侵犯，并注意有無濾泡共壁、砂粒體、核分裂過多（超過1個/10HPF）等情況，進行綜合分析。不能單純、片面地根據部分腫瘤組織形態變化輕易地把腺瘤診斷為癌。

參考文獻

[1] 朱海剛.腫瘤病理學鑒別診斷手冊.軍事醫學科學出版社，2012：207-209.

[2] 武忠弼.病理學.人民衛生出版社，2003：49-52.