如何在基層臨床治療中安全用藥的探討

羅宗煜

【摘要】目的：分析藥物不良反應和誘發原因，探討基層合理用藥規范。方法：查閱相關資料文獻，并整理分析。結果：基層臨床用藥不規范，藥物不良反應重視不夠，配伍使用不合理，療程不規范，藥證不符等多個原因。結論 加強醫務人員專業素質，規范合理使用藥物，制定預防對策，提高用藥安全。

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0274-02

一、依法合理用藥

這里所說的依法合理用藥主要是介紹國家基本藥物，處方藥與非處方藥、醫療機構中中藥的合理使用，對規范臨床醫師合理用藥有著積極的意義。

1. 認真貫徹國家基本藥物制度搞好合理用藥

WHO 最早在 1977 年提出基本藥物的概念， 2009 年 8 月公布了《國家基本藥物目錄（基層部分）》，標志著國家基本藥物制度實施工作正式啟動。基本藥物制度是國家藥物政策的核心內容，主要目標就是促進質量可靠、價格合理的藥品安全、有效、合理地使用，完善醫療機構基本藥物配備和使用制度，加強對醫藥人員的培訓和指導，并通過《標準治療指南》與《處方集》規范臨床用藥行為，提高合理用藥水平。目前，我國這些配套系統正在建立和完善中，認真貫徹我國的國家基本藥物制度，完善醫療機構基本藥物配備和使用制度，加強對醫藥人員的培訓和指導，對促進安全、有效、合理的使用藥物具有重要意義。

2. 按照處方藥與非處方藥分類合理用藥

藥品分類管理是國際通行的管理辦法，我國藥監局于1999 年通過了《處方藥與非處方藥分類管理辦法》， 根據藥品品種、規格、適應癥、劑量及給藥途徑不同，對藥品分別按處方藥與非處方藥進行管理。 處方藥與非處方藥分類管理的 核心是加強處方藥的管理，規范非處方藥的管理，減少不合理用藥的發生，切實保證人們用藥安全有效。因此臨床用藥時，必須要規范使用處方藥與非處方藥。

處方藥必須憑執業醫師或執業助理醫師處方才可調配、購買和使用，患者不能自行購買和使用。規范使用處方藥，應加強執業醫師或執業助理醫師的培訓和管理，提高專業技術水平，嚴格按照 診療規范、藥品說明書等開具 規范處方；建立相關監督體系，強化對處方藥安全的管制，從而達到提高科學用藥水平、保障人民健康的目的。

非處方藥主要是為了滿足患者自我用藥的要求，不需要憑執業醫師或執業助理醫師處方患者即可自行判斷、購買和使用的藥物。非處方藥在滿足廣大群眾自我藥療的同時，因其購買方便，也成為了藥物濫用的另一個主要原因，不斷導致藥源性疾病和藥物不良反應的產生。因此，規范使用非處方藥需要把握好醫藥工作者和患者兩個關鍵環節，避免誤導和濫用的產生。

二、辨證合理用藥

1. 辨證論治 中醫認為疾病的產生是由于邪正相爭造成人體臟腑、氣血、陰陽失去平衡的結果，疾病的本質和屬性，往往通過“證”的形式表現，通過辨證去認識疾病的本質。所謂辨證，就是將望、聞、問、切四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證。這里所說的證是指能夠標明病因、病性、病位的一組癥狀群，又叫證候。中醫認為，同一種疾病由于病因、病性的不同，可以產生不同的證候。因而要采取不同的治療方法。

中醫的辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證等。辨證使用中成藥就是根據病人的臨床表現，應用相應的辨證方法，從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候屬性，進而立法、處方、用藥，即“法隨證立，方從法出”。

辨證論治作為指導臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一種疾病由于發病的時間、地區以及患者體質不同，或者是處于不同的發展階段，可以見到幾種不同的證，又要看到不同的疾病在發展過程中，可以出現相同的證，因而在臨床治療時，在辨證論治的原則指導下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。

同病異治 中醫學認為感冒由于四時受邪不同，有外感風寒、外感風熱、挾暑、挾濕的區分，虛人體質不同，又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛外感的不同，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，神氣怯弱，外感之后易出現挾食、挾痰、挾驚的不同特點，因此在選用中成藥時必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果。

如風寒感冒者，治宜發汗解表、疏散風寒，可選用荊防顆粒、風寒感冒顆粒、桂枝合劑、正柴胡飲顆粒、感冒清熱顆粒等；若屬風熱感冒者，治宜疏散風熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸、桑菊感冒片、羚羊感冒膠囊、雙黃連口服液、柴胡口服液等；若屬感冒挾濕者，治宜解表祛濕，可選用九味羌活丸、柴連口服液等；若屬感冒挾暑挾濕者，治宜解表化濕祛暑，可選用藿香正氣軟膠囊、保濟丸、純陽正氣丸等。若屬氣虛外感的，治宜益氣解表，可選用參蘇丸等。若屬小兒外感挾食挾驚者，治宜解表、消食、定驚，可選用小兒至寶丸、九寶丸、小兒七珍丸等。

異病同治 六味地黃丸出自宋代錢乙所著的《小兒藥證直訣》，是滋補腎陰，治療治腎陰虧虛的基礎方，具有廣泛的臨床用途，如糖尿病及其并發癥、高血壓、慢性腎炎、月經不調、更年期綜合征、黃褐斑、前列腺增生、口腔潰瘍、牙周炎、甲狀腺功能亢進、小兒遺尿、腫瘤等不同系統和科別的疾病，出現潮熱盜汗、手足心熱、口燥咽干、頭暈眼花、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、遺精滑泄、舌紅少苔、脈細數等腎陰虛的證候，均可選用六味地黃丸治療。

簡而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機、證候屬性不同，則治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機、證候屬性，因此治療方法相同。歸根結底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。

2. 辨證辨病相結合 臨床實踐中，辨證論治與辨病論治靈活結合，往往能取得更滿意的臨床效果。目前上市的不少中成藥在主治病證的西醫病名基礎上增加了中醫證候屬性，對此類藥物可采用辨證辨病相結合的方法，合理使用。

例如冠心病心絞痛屬于中醫的胸痹范疇，主要病機是心脈痹阻，常虛實夾雜，屬實多為氣滯、血瘀、寒凝，屬虛多為氣虛、陽虛、陰虛、血虛，故常分為瘀血阻絡、氣滯血瘀、寒凝心脈、心氣不足、氣陰兩虛等證候類型，采用不同的治療方法。

瘀血阻絡證： 多因瘀血閉阻心脈所致，癥見胸部刺痛，痛有定處，心悸失眠，舌質紫暗，脈沉澀。可選用地奧心血康膠囊、銀杏葉膠囊（口服液、片）、血塞通片（注射液）、燈盞花素片（注射液）等活血化瘀，通絡止痛的藥物治療。

氣滯血瘀證： 多因氣滯血瘀閉阻心脈所致，癥見胸部憋悶，刺痛，心悸失眠，舌見瘀斑，脈沉弦等。可選用速效救心丸、復方丹參滴丸（片）、心可舒膠囊等行氣活血，通絡止痛的藥物治療。

寒凝心脈證： 多因寒凝血瘀，心脈閉阻所致，癥見胸悶、心痛、形寒肢冷，舌質淡，有瘀斑；可選用冠心蘇合滴丸等。

心氣不足證： 多因心氣不足，氣虛血滯，心脈閉阻所致，癥見胸悶憋氣、心前區刺痛、心悸自汗，氣短乏力，少氣懶言，舌質淡有瘀斑、脈細澀或結代；可選用通心絡膠囊、舒心口 服液等。

氣陰兩虛證： 多因氣陰不足，心脈瘀阻所致，癥見心悸氣短、胸悶心痛、神疲倦怠，五心煩熱、夜眠不安、舌紅少苔、脈細數。可選用黃芪生脈飲、參麥注射液等。

3. 辨病論治 在目前臨床實踐中，常見的一些西醫疾病，其中醫發病機理比較單一，證候屬性區分度不強，因此可以采用辨病論治的方法，按照西醫的疾病名稱、病理狀態或理化檢查結果來使用中成藥，即屬于辨病用藥的范疇。例如糖尿病，按照中醫的證候分型，95%以上是氣陰不足證，因此已經上市的中成藥品種中多是針對氣陰不足而設，那么對于 2 型糖尿病均可選用此類中成藥。如消渴丸、參芪降糖顆粒（片、膠囊）、玉泉丸等。再如高脂血癥的治療。中醫雖無“高脂血癥”的病名，但可歸屬于“痰濁”、“瘀血”的范疇，所以主要是采用化痰、降濁、活血的方法治療，因此具有上述功能的中成藥均可用于治療高脂血癥。如血脂康膠囊、脂必妥膠囊、通脈降脂片等。

討論：

隨著中醫藥現代化的應用，人們對中藥的使用也越來越廣泛，隨之而來中藥的不良反應也越來越多。人們對其關注度也越來越重視。特別是在基層工作的醫務人員，由于自身條件的限制，加上專業知識及專業水平本身不高。對其中的不良反應及合理用藥都不太清楚。只有充分認識到其重要性，才能在今后的臨床實踐中嚴格掌握，依法合理用藥，辯證合理用藥。才能更好地為廣大基層群眾服務。