急診救治嚴重創傷病例分析

張厚榮 張永泰

【摘要】目的：對嚴重創傷病例進行回顧性分析，并對城市中常見的創傷急救提出建設性意見.方法：對急診危重病例中篩選出急需搶救的嚴重創傷314例進行分析.結果：男性236，女性78例，年齡33.8（8～77）歲；創傷評分（TS）13.4±3.5；格拉斯哥昏迷評分（GCS）12.4±3.6；創傷嚴重程度評分（ISS）20.1±11.7；多發傷152例（48.4%）.病因：交通傷163例（52%）；斗毆、工傷93例（30%）；墜落傷58例（18%）.休克253例，脫險率94%，搶救成功率89%.實施確定性搶救手術261例.急診滯留時間：搶救脫險組（54±28）min，死亡組（121±48）min，兩組有統計學差異（P<0.01）.結論：交通傷、斗毆、工傷、墜落傷是城市嚴重創傷的主要原因，縮短急診滯留時間，早期實施確定性治療，可以有效地提高搶救成功率.

【關鍵詞】城市；創傷和損傷；急救

【中圖分類號】R640【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0147-01

引言

創傷是危及人民生命安全的主要疾病譜，而嚴重創傷則是人們日常生活中最主要的殺手之一.如何提高嚴重創傷特別是多發傷患者的救治成功率已成為醫院急診外科研究的一個迫切課題.我們回顧性分析急診救治的嚴重創傷病例資料，并進行臨床討論：

1對象和方法

1.1對象

根據近段時間我院急診部接診病例中，危重搶救4759例，其中嚴重創傷314例，占同期危重搶救人數的7%.在314例中，男性236例（75%），女性78例（25%），年齡8～77歲，17歲以下39例（12.4%），18～30歲176例（56%），31～45歲59例（19%），46～59歲27例（8.6%），60歲以上13例（4%）.

1.2統計標準按損傷嚴重評分（ISS）標準，將三個最嚴重損傷部位的最高AIS（簡明創傷分度）編碼的平方數值相加所得總和計分，把ISS≥16確定為嚴重創傷；嚴重創傷危及生命定為極重度創傷.

1.3方法

傷員送達后立即測血壓、脈搏和心電監護，迅速建立兩條外周靜脈（套管針）通路，常規進行生化檢查及配血、導尿并行常規化驗；休克者先快速補液，根據傷情和化驗結果繼以代血漿、輸血補充血容量；伴呼吸功能不全、誤吸或誤吸風險者行氣管插管并給予氧氣療法；必要時行動脈血氣檢查，根據動脈血氣決定是否行機械通氣，凡SaO2<90%均予機械通氣；外出血或骨折立即進行簡單包扎固定，并做針對性強的檢查；必要的輔助檢查如B超、X線、心電圖均在搶救室床旁進行；必須搬動的特殊檢查如CT，MRI等，在休克穩定或已建立可靠靜脈通路和氣道后進行.在邊搶救、邊診斷的同時積極準備實施確定性搶救手術.初步搶救成功者立即轉入相關科室，進行后續挽救生命的緊急手術.

2結果

2.1創傷嚴重程度創傷評分：13.4±3.5；格拉斯哥昏迷評分：12.4±3.6；創傷嚴重程度評分：20.1±11.7，其中重度243例（77.4%），極重度71例（22.6%）.休克253例，其脫險率94%，搶救成功率89%.

2.2創傷原因和類型創傷原因：交通傷163例（52%），斗毆、工傷93例（30%），墜落傷58S例（18%）.創傷類型：各種單純損傷162例（51.6%），其中單純顱腦損傷52例、腹部損傷46例、脊柱四肢傷34例、胸部損傷30例；各種多發傷152例（48.4%）.

2.3死亡原因本組死亡18例，其中急診救治中死亡5例、手術時或手術后死亡13例.死亡原因：①傷勢嚴重來不及搶救；②診斷不明或漏診或因檢查耽誤手術時機；③創傷后期嚴重感染和多器官功能衰竭.

3討論

研究資料顯示，75%的受傷人群年齡在18～45歲，反映城市中嚴重創傷以青壯年為多.創傷原因中以交通傷比例最高，其次是斗毆、工傷事故和墜落傷.創傷部位依次為顱腦、腹部、脊柱四肢和胸部損傷.本組資料統計顯示：傷情與預后及急診處理呈正相關.本組資料流行病學特點在城市綜合醫院急診救治嚴重創傷方面具有代表意義.

嚴重創傷傷員的搶救關鍵在于早期，創傷傷員的死亡有三個高峰期，可劃分為即刻死亡、早期死亡和晚期死亡三期，每一期傷員的病理生理變化多相同.據統計，因創傷而死亡傷員，50%死于現場、30%死于創傷早期、20%死于創傷晚期.文獻還報導，創傷傷員休克后1h內搶救的死亡率為10%左右，超過1h死亡率則明顯增加、超過8h死亡率高達75%.如果在創傷后1h內能夠及時送到條件較好的醫院，按照高級創傷生命支持方案迅速進行傷情評估和復蘇并獲得確定性治療，大多數傷員都可獲得救治成功.所以，國內外均強調傷后“黃金1h”的搶救，而這1h內前10min又是決定性的時間，被稱為“白金10min”，比黃金更貴重.

嚴重創傷傷情變化快，對全身各系統生理功能均產生顯著影響，死亡率高.我們的經驗是診治過程以急診外科為主，協調各相關科室；貫徹并應用損傷控制性原則，采取綜合復蘇措施，制定有效的搶救計劃；積極實施早期確定性搶救手術.在具體的搶救實施中，我們將嚴重創傷傷員分為三類：第一類是懷疑有潛在性損傷傷員，不能立即確定損傷嚴重程度，生命體征平穩，可以充分檢查、留院嚴密觀察，如遲發性肝破裂等；第二類是生命體征尚平穩，不會立即影響生命，但可能很快進入休克狀態，應抓緊時間檢查，并做好抗休克治療和手術前準備，如腸破裂、腹膜炎、多發關節損傷等.收入病房或直接送住院部手術室；第三類是致命性創傷，如大出血、窒息、張力性氣胸、心包填塞等.需立即手術，病情危急時可在急診手術室進行.救命手術要簡單有效，迅速結束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成.如果不危及生命，盡量不要手術，以免過度干預而加劇嚴重創傷的創傷反應.

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