肝功能不全患者手術麻醉綜述

周國強　竇連軍

【摘要】 肝臟不僅是人體內臟中最大的器官，同時也是人體消化系統中最大的消化腺，位于橫膈膜之下的膽囊前端，胃的上部。當肝臟受到不良致病因素的影響時，會發生形態結構的改變，使肝功能出現異常，此時肝臟的蛋白質合成、解毒和代謝功能均減弱，對手術麻醉刺激的承受能力也隨之降低。

【關鍵詞】肝功能不全；肝臟血流量；手術麻醉

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0071-01

肝臟是人體內最大的實質性器官，參與眾多的物質合成和代謝過程，對肝功能不全患者實施手術麻醉時，不僅需要考慮原發疾病對其造成的影響，還需要考慮手術麻醉對肝臟造成的潛在創傷，如果麻醉方式不當，將會引發肝功能衰竭，嚴重者可導致患者死亡[1]。因此，在對肝功能不全患者進行手術麻醉時，需要確定合理的麻醉藥劑和方式，確保治療原發疾病手術的同時，防止對肝功能造成進一步損壞。

1手術麻醉前對肝功能不全程度的預測

多年的臨床實踐表明，任何方式的麻醉都必然會對肝功能造成不同程度的損傷，因此，需要通過術前預測，判斷患者肝功能不全程度，以便確定合理的手術麻醉方式，將對肝功能的損傷程度降到最低。

1.1 Pugh肝功能分級標準的弊端 很長一段時間以來，臨床上采用最多的肝功能評價指標是基于Child理論的Pugh肝功能分級標準。臨床研究表明，Pugh肝功能分級標準在預估肝功能上的主要弊端是分級偏低，靈敏程度不夠，所得的各項指標也只能反映肝臟在靜止狀態下的代償程度，無法準確預測肝臟在受到外來不良因素刺激下的代償功能。在這種分級標準的指導下，許多肝儲備功能不全的隱性患者被歸為Child C級以下，導致手術麻醉的危險性判斷不全面，使主治醫師無法認識到手術麻醉下發生肝功能衰竭的嚴重后果。

1.2肝功能儲備預測的其他相關研究 關于肝功能儲備預測的研究包括色素排泄試驗、靛青綠潴留率測定試驗、口服葡萄糖耐量試驗、肝實質切除率、能量代謝測定、動脈血酮體比試驗等。日本學者根據肝臟切除后靛青綠潴留率預測肝功能儲備功能，測定潴留率30%為安全界限，如潴留率在30%-40%之間，提示患者只適宜行肝動脈結扎術或其他肝段切除手術；如潴留率>40%提示患者肝功能儲備功能嚴重受損，手術麻醉風險較大，只可進行保守治療。

1.3術前肝功能預測研究進展 為了克服單項功能測定試驗的局限性，臨床已開始采用綜合肝功能檢查分析方法進行肝功能儲備能力預測。選取肝功能不全患者的16項肝功能指標并進行綜合分析，發現對肝儲備能力最具敏感性的指標由強到弱依次為年齡、靛青綠15分鐘最大潴留率、肝實質切除率。由此可推導出與上述三項指標相關聯的多元回歸方程，并可計算出患者的肝衰指標Y，當Y≤50時，提示患者可選擇性行肝葉切除術或其他肝段切除術，當Y>50時，提示患者發生肝衰，只能行局部肝切除術[2]。

2手術麻醉對肝功能的影響

2.1影響肝臟血流量

2.1.1交感神經刺激 凡是增加交感神經活動的刺激因素，包括外力刺激、出血、休克、脊神經阻滯等，均可導致內臟血管收縮，血管阻力增大，降低血流速度，只有收縮壓在10.8kPa以上時，才可維持肝血正常流量和速度，若低于此水平，可影響肝的自動調節機制，降低肝血流量。

2.1.2缺氧和二氧化碳積蓄 麻醉本身或麻醉過程中可引發缺氧和二氧化碳積蓄，進而影響肝血流量。

2.1.3麻醉藥物 幾乎所有的麻醉藥物都會影響肝血流量，麻醉的直接毒副作用以及肝臟缺氧可引起肝功能障礙，尤其對肝功能不全者這種作用表現較為明顯，但手術操作的影響則更加顯著。以門脈斷流手術為例，患者術后肝功能主要受到術前肝損害程度和手術操作的影響，但麻醉藥物的影響則相對較小。

2.2麻醉藥物對肝臟的影響 部分麻醉藥物在發揮麻醉效果之前，都需要經過肝臟的轉化和降解，進而對肝功能產生不利影響。此外，麻醉藥物的攝入方式、作用部位和藥理性質均會對肝臟造成不同程度的影響。常用麻醉藥物七氟醚、安氟醚、異氟醚在肝臟內的代謝率分別為3.0%、2.4%、1.0%，主要通過氧化代謝作用降解，因此上述麻醉藥物的肝毒性明顯低于氟烷[3]。當患者肝功能不全時，正常肝細胞數量減少，對麻醉藥物的代謝能力也因此降低。

3肝功能不全患者手術麻醉的處理原則

3.1重視術前綜合預測 對肝功能不全患者進行手術麻醉應高度重視術前肝功能儲備能力的綜合預測，以便確定最佳的麻醉方案。

3.2合理選取麻醉藥物 麻醉藥物的選取原則應當是肝毒性低、作用時間短，并優先選擇低濃度的麻醉藥物，盡量減少麻醉藥物用藥劑量。手術麻醉中應當持續給氧，避免出現低血壓或低氧血癥。手術操作應謹慎細致，減少出血量，盡量縮短手術時間。術后應當嚴密監測患者的各項生命體征，持續進行保肝治療，防止出現肝腎綜合征。

4小結

由于肝功能不全患者自身的肝功能受損，無法像其他患者一樣進行正常的藥物代謝和創傷承受，因此，需要對這類患者的手術麻醉給予高度重視。術前對患者的肝功能進行綜合全面的預測，判斷患者肝功能受損程度，以此確定最佳的麻醉方案，麻醉中應小心操作，避免對患者的肝功能造成進一步損傷，只有這樣才能將降低麻醉對肝功能不全患者的影響程度，進而提高術后療效。

參考文獻

[1] 曹英浩，池萍，郭小東，等. 舒芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注用于肝功能不全患者麻醉誘導的觀察[J]. 北京醫學，2010，6（18）：457-461.

[2]楊寧. 腦電雙頻指數監測在肝功能不全患者手術麻醉中的應用[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2009，10（22）：20-24.

[3]陳靜，顏建娥，侍海碧. 腰-硬聯合麻醉在心肺功能不全高齡患者手術中的臨床研究[J]. 臨床肺科雜志，2013，11（23）：1995-1996.