導(dǎo)管滑脫危險因素評分表在預(yù)防ICU患者非計劃拔管的應(yīng)用效果

祝清 朱玲

【摘要】目的：探討導(dǎo)管滑脫危險因素評分表在預(yù)防ICU患者非計劃拔管中的應(yīng)用效果。方法：2012年6月～2013年12月入住ICU符合入選標準的患者123例，將其隨機分為實驗組62例和對照組61例，實驗組在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險因素評分表對患者進行評分，并根據(jù)評分累計分值采取相應(yīng)的護理措施。對照組給予常規(guī)護理措施，比較兩組患者的非計劃拔管率。結(jié)果：實驗組非計劃拔管率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險因素評分表可顯著降低ICU患者的非計劃拔管率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管滑脫危險因素評分表；ICU；非計劃拔管

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0132-01

非計劃拔管（ unplanned extubation， UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管[1]。ICU患者病情危重，侵入性置管多，其UEX發(fā)生率遠遠高于普通病房。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 病例入選標準：（1）入住ICU且有3種以上（含3種）導(dǎo)管者；（2）導(dǎo)管留置時間>24h。選取2012年6月～2013年12月入住ICU符合入選標準的患者123例進入本研究。其中男性71例，女性52例；年齡26歲～83歲；診斷：人工股骨頭置換術(shù)后38例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后15例，呼吸衰歇36例，腦出血16例，癲癇1例，重癥肌無力2例，多發(fā)傷1例，腎功能衰竭14例。

1.2 方法 將符合入選標準的123例患者隨機分為實驗組62例和對照組61例。對照組采取常規(guī)護理措施；實驗組在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險因素評分表進行評分，并根據(jù)累計分值采取相應(yīng)的護理措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用均數(shù)±標準差，采用獨立樣本t檢驗，分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗或fisher精確檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，所用數(shù)據(jù)采用IBM公司spss20.0處理。

2 正確使用導(dǎo)管滑脫危險因素評分表

2.1導(dǎo)管滑脫危險因素評分表簡介 導(dǎo)管滑脫危險因素評分表是我院專家參考《臨床導(dǎo)管護理學(xué)》[2]及文獻[3]自制的評估表。其內(nèi)容包括：一、導(dǎo)管分類：Ⅰ類導(dǎo)管3分（氣管插管/氣管切開、腦室引流管、胸腔閉式引流管、T管、動脈置管），Ⅱ類導(dǎo)管2分（深靜脈置管/PICC、腹腔雙套管、造瘺管、傷口引流管），Ⅲ類導(dǎo)管1分（尿管、胃管、留置針）。二、意識狀態(tài)：清醒但不合作2分、輕度煩躁3分、中度煩躁4分、重度煩躁5分。三、呃逆、嗆咳2分。四、護理措施：健康宣教、使用鎮(zhèn)靜劑、使用約束帶、導(dǎo)管固定、懸掛提示牌。另，其他專科性的特殊導(dǎo)管根據(jù)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分類，填寫在相應(yīng)的導(dǎo)管空白欄內(nèi)；危險因素有變動者需要及時評估。

2.2 累計分值不同護理措施亦不同

2.2.1清醒患者累計分值〈12分者為UEX低危患者，主要給予心理護理和疾病相關(guān)健康宣教。ICU患者因病情危重，疾病相關(guān)知識缺乏，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、敵對、悲觀等負面情緒，這些情緒會使病人出現(xiàn)不同程度的異常行為，從而導(dǎo)致UEX的發(fā)生。患者及家屬對疾病的自護能力近年來逐漸受到國內(nèi)護理界的重視，因此，應(yīng)加強置管期間注意事項的宣教和提高患者及家屬的管道自護能力。

2.2.2 清醒患者累計分值≥12分者或有意識改變患者累計分值≥4分者為UEX高危患者，除加強心理護理和健康宣教外，還應(yīng)：（1）充分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的目的是減輕和去除患者的疼痛和軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。同時減輕患者焦慮、躁動甚至譫妄，改善睡眠，降低患者的代謝速率，減輕各器官的代謝負擔(dān)[4]。遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，護士要準確及時用藥，保證用藥效果又不過量。可采用Ramsay評分標準對鎮(zhèn)靜效果進行觀察。1分：患者焦慮、不安、緊張；2分：患者合作、定向、安全；3分：患者僅對指令有反應(yīng)；4分：患者入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚有明確反應(yīng)；5分：患者入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)模糊；6分：患者無反應(yīng)。鎮(zhèn)靜期間使患者處于3分或4分水平可有效防止患者因躁動或不耐受所致的UEX發(fā)生。此外，醫(yī)護人員應(yīng)每班對鎮(zhèn)靜患者進行Ramsay評分，并記錄。熟練掌握Ramsay評分標準，以減少不同評估者引起的誤差。（2）合理有效的肢體約束。 朱勝春等[3]報道，UEX的原因中無約束患者占50.91%，因此適當?shù)募s束是十分必要的。在對患者約束時要先向患者或其家屬解釋約束的目的及意義，在約束過程中要注意約束的松緊度，以能伸入1指或2指為宜，每2h松開1次并給予被動活動，并保證在放松約束前充分評估拔管的可能性，并采取適當?shù)奶娲胧⒁庥^察約束肢體皮膚的顏色、溫度及血液循環(huán)，防止并發(fā)癥。（3）有效固定，在固定導(dǎo)管前，先清潔患者固定處皮膚，選擇粘性好的膠布，寧長勿短，每班檢查膠布粘性，發(fā)現(xiàn)粘性不強時及時更換。（4）在患者床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫提示牌，給醫(yī)務(wù)人員起到警示作用。（5）加強監(jiān)護，責(zé)任護士要及時巡視患者。另外，給UEX高危患者安排富有經(jīng)驗的責(zé)任護士。有研究表明[5]，責(zé)任護士的ICU工作年限<5年，則UEX發(fā)生率高，在所有UEX病例中責(zé)任護士工作年限<5年占51.6%～86.6%。對于缺乏經(jīng)驗的護理人員應(yīng)加強相關(guān)知識的培訓(xùn)使他們能夠勝任工作，從而減少UEX的發(fā)生。

3 結(jié)果

兩組病人非計劃拔管發(fā)生率比較

組別 例數(shù) 非計劃拔管（例） 發(fā)生率（%）對照組 61 8 13.11實驗組 62 1 1.61 注： P=0.017。

4 討論

UEX為發(fā)生在ICU的緊急事件，病人的自主拔管或醫(yī)護人員的意外拔管常會給患者帶來一定的影響，甚至危及患者生命。因此，應(yīng)積極嚴防UEX的發(fā)生。另外，可根據(jù)導(dǎo)管滑脫危險因素評分表的累計分值，就UEX高危患者采用有針對性的護理措施，使繁忙而瑣碎的護理工作重點突出，從而更好地實施預(yù)見性護理。本文實驗組UEX的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），說明對ICU患者應(yīng)用導(dǎo)管滑脫危險因素評分表進行評分并根據(jù)累計分值采取相應(yīng)的護理措施可有效減少UEX的發(fā)生，不僅提高了護理質(zhì)量，更提高患者的生命質(zhì)量。

參考文獻

[1] Epstein S K， Nevins M L， Chung J .Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J]Am J Respir Crit Care Med，2000， 161（6）：1912-1916.

[2]楊曉霞，趙光紅.臨床管道護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3] 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志，2009，44（3）：256-258.

[4]蔡柏蕃.機械通氣時鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑的臨床應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2004，3（3）：142-144.

[5] Curry K， Cobb S， Kutash M， et al.Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit[J].Am J Crit Care，2008，17（1）：45-51，52.