腦血管畸形的MRI診斷

趙銘 張祖平

1 材料和方法

72例中男43例，女29例，年齡7～67歲，平均29.7歲。臨床表現：頭痛32例，抽搐23例，肢體活動障礙、偏癱、失語等中樞神經損傷癥狀14例，智力減退或發育落后2例，其他1例。其中腦AVM64例，31例經手術證實，11例經血管造影證實，22例通過典型MRI征象結合臨床資料做出診斷；腦海綿狀血管瘤8例，5例經手術證實，3例為MR、CT、DSA綜合影像診斷。64例腦AVM中53例有CT資料，21例有腦血管造影或DSA資料；海綿狀血管瘤均有CT和DSA資料。

所用設備為Diasonics公司生產的0.35T和Philips公司生產的0.5T超導型MRI系統。常規做橫斷面T1、T2加權像和矢狀面T1加權像。使用頭部線圈，采用SE序列掃描，TR/TE為500/25ms，2 700/30、80ms和480/20ms，2 700/20、80ms。層厚為5mm或10mm，1或2次激勵，連續掃描。

2 結 果

2.1 腦AVM的影像學表現

2.1.1 MRI征象 ①AVM病灶的直接征象：64例的MRI分別表現有不同形態的流空信號，其中蜂窩狀34例，弧線形或蚯蚓狀21例，小圓形9例。29例見到粗大的供應動脈或（和）引流靜脈，14例見到擴大的靜脈竇，并有引流靜脈導入。本組中發生于大腦腦葉內52例，小腦內4例，胼胝體和丘腦各2例，小腦天幕和大腦動脈環各1例，病變廣泛累及一側大腦半球2例，其中1例有大面積的面部血管瘤。病灶大小自數個小圓形到6cm×7cm流空信號。②出血征象：25例合并亞急性期出血，表現為T1和T2加權像上的點片狀、斑片狀及團塊狀高信號，其中5例有“鐵環征”，出血破入腦室3例，破入蛛網膜下腔1例。另有2例陳舊性出血腦軟化灶。③水腫與占位效應：AVM病灶本身未見有占位效應及周圍組織水腫。在10例合并出血的病灶周圍有水腫和占位效應；另有4例出血灶周圍有占位效應，但無明顯水腫。④腦實質破壞及萎縮：3例出現局限性腦萎縮，1例一側大腦半球明顯破壞、萎縮并累及對側半球。腦積水2例，其中1例AVM病灶壓迫中腦導水管，使之明顯變窄。

2.1.2 CT、腦血管造影所見 53例腦AVM的CT表現為出血或高密度灶30例，高低混雜密度9例，低密度6例（圖4），正常8例。53例中28例提示或不除外AVM，其余25例分別診斷為腦軟化或梗塞4例，腦出血3例，腦囊蟲和占位病變各2例，正常8例，有6例僅做征象描述未提出診斷。21例腦血管造影或DSA檢查均見動脈期不規則迂曲的血管團并診斷為AVM，其中20例伴有增粗的供血動脈，19例見扭曲擴張的引流靜脈早期出現，導入靜脈竇。

2.2 海綿狀血管瘤的影像學表現 8例海綿狀血管瘤的MRI表現為T1加權像上2例呈等信號，6例為略低與略高信號相混雜；T2加權像上信號強度均增高，呈類圓形或不規則巢狀表現，7例見極低信號環，2例瘤巢內見點狀低信號。瘤巢直徑1～3cm，無占位效應。CT檢查6例均表現為圓形或類圓形不均勻高密度灶，邊界清楚，3例做增強掃描均有病灶輕度增強。DSA檢查2例見末梢小血管扭曲增粗，其余6例未見異常。

3 討 論

MRI對于腦AVM及其并發癥診斷的敏感性和特異性優于CT，并可彌補腦血管造影的不足。有學者報道MRI可以發現部分血管造影隱匿的AVM。

由于AVM病灶內血液呈高速流動狀態，在常用的SE序列上引起信號丟失現象，所以在T1、T2加權和質子密度像上均表現為流空現象，即在MR圖像上呈黑色。流空信號簇是AVM在MRI上的特征性征象，代表含有相應快速流動血液的擴張血管通道。本組64例均見到流空信號，尤以蜂窩狀為多，占53%。須注意的是在某些序列流動血液也會形成高信號，這是由于進入現象、偶數回波重聚或舒張期假門控所致。從本組資料看，流空現象以質子密度像顯示得最好。在AVM病灶鄰近處可見到粗大的供血動脈和引流靜脈，它們和增大的靜脈竇也呈流空現象。引流靜脈一般較粗，鄰近腦皮質表面，且與靜脈竇相連，而供應動脈相對較細，位于腦實質深部。AVM的供應動脈可以通過解剖部位推斷，但具體確定在MR圖像上較困難。

AVM需與血供豐富的腫瘤相鑒別，其要點為：①二者病灶形態不同，腫瘤可見實質性腫塊，而AVM沒有；②血管形態不同，AVM血管明顯迂曲擴張，有時可見粗大的供血動脈和引流靜脈，而腫瘤供血血管常較細小，位于腫塊周圍；③并發癥形態不同，腫瘤水腫和占位效應常較明顯，而AVM則沒有；④Gd-DTPA增強掃描像上腫瘤常有病灶增強，使腫塊更顯示明確，而AVM病灶一般沒有增強。

Grawford等對217例腦AVM進行了長期的追蹤觀察，估計腦AVM出血發生率為42%。本組64例中25例合并亞急性出血，2例出血后腦軟化。出血在不同時期和不同場強的MRI上表現不同，在<0.5T的低場強條件下，急性期血腫與腦實質相比呈等信號，亞急性期與慢性期血腫在所有脈沖序列中均呈高信號。在出血灶或其邊緣部有條狀引流血管是AVM合并出血的特征性表現，此征象可用于鑒別AVM并發出血和腫瘤并發出血。在顱內血腫出現時，在MRI像上應尋找血腫周圍大的血管證據以提示AVM，但沒有發現大的血管并不能完全排除AVM是出血的原因。

MRI作為非創傷性影像手段，能提供組織的三維圖像，良好地顯示腦AVM的病灶大小、神經解剖位置、引流血管及病灶與深部組織結構、腦室系統、胼胝體的關系。本組64例AVM均以MRI上流空信號而明確診斷，而其中53例做CT檢查的病人僅28例（52.8%）提示或不除外AVM，可見MRI在腦AVM的定性診斷上（尤其是顱底病灶）優于CT。此外MRI在顯示AVM的并發癥及其與鄰近組織結構的關系上優于CT和血管造影。

但MRI對急性期出血和鈣化的顯示不如CT；在AVM的供應動脈和引流靜脈的顯示上不如腦血管造影。這幾種影像手段的結合，能夠提高隱匿性AVM的發現率。

海綿狀血管瘤好發于幕上皮質下區，Voigt等統計164例，其中126例位于幕上，占76.8%。本組8例均位于幕上皮質下區，其MR征象為結節狀或巢狀腫塊，T1像上呈不均勻的等或稍高信號，T2像上其信號強度稍增高，邊緣欠規則，周邊可見環狀低信號，這是含鐵血黃素沉積產生的順磁效應所致。其CT征象為類圓形不均勻高密度灶。海綿狀血管瘤常合并出血和鈣化。MRI和CT在海綿狀血管瘤的定性診斷上相似，在MRI上應注意將其與小的亞急性或慢性出血灶區別，而在CT上應注意將其與小的膠質瘤和炎性肉芽腫區別。腦血管造影和DSA對海綿狀血管瘤的顯示率較低，MRI與CT的聯合應用或CT定期復查對確診海綿狀血管瘤有意義。