不典型肺結核病的CT影像診斷特征分析

陳先志

【摘要】肺結核是一種較為常見的多發病，其中典型肺結核可根據病灶形態、好發部位等肺部影像表現進行診斷，而不典型型肺結核并未表現出肺結核病的典型癥狀，影像檢查存在一定難度，易被誤診，影響正常治療。而CT在不典型肺結核病的診斷中具有重要意義。

【關鍵詞】不典型肺結核；CT；影像特征

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0253-02

肺結核是臨床上常見的一種慢性肺部感染性疾病，在結核病中占了很大的比例，主要是由于結核分枝桿菌引起的。近年來，隨著社會的發展，結核病的發病率也呈現出增長的趨勢，其中老年患者發病率最高，然而在臨床上往往由于結核病表現不典型，極易出現誤診，這一現象引起了廣大學者的廣泛關注和重視。本文則重點探討不典型肺結核病的CT影像診斷特征及意義。

1、不典型肺結核的臨床特征

典型肺結核主要是指具有典型肺結核癥狀表現的，例如咳嗽、咳痰、咳血、夜間盜汗、午后低燒以及胸悶胸痛等，此類疾病具有明顯典型性，因此比較容易診斷。而不典型肺結核主要是指在實驗室檢查、臨床癥狀、胸部影像等方面無典型表現的肺結核疾病。其臨床表現表現多種多樣，與任何肺病相似，容易誤診、漏診，導致不良后果。部分患者在患病后會表現出咳血、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難以及喘鳴、四肢乏力、胸悶、胸痛等癥狀[1]，容易誤診為慢性支氣管炎、肺癌等疾病；另一部分患者則有發熱、寒戰以及急性呼吸道感染癥狀，容易誤診為肺部感染；甚至還有部分患者無任何臨床表現，相應增加了診斷難度。因此，在臨床診斷中，若發現有以上臨床癥狀時，則可以考慮為肺結核，通過影像檢查有異常時，則應該進一步結合臨床檢查來對疾病做出準確的判斷。

2、不典型肺結核的CT診斷方法及影像學特征

肺結核病灶多發生于2肺上葉的尖后段、肺尖、下葉背，通常由增殖、空洞、滲出、干酪等基本病理變化組成，X線表現及基本病理改變復雜。在肺結核診斷中，常用的診斷方法是痰檢和胸片檢查。但是，近幾年，隨著耐多藥肺結核患者、老年患者、肺非結核性分支桿菌患者的增多，該疾病診斷存在一定的困難[2]。而在不典型肺結核病的診斷中，若常規的X線檢查不能明確病情，且痰菌檢查持續陰性，需要利用CT檢查進一步確定病灶情況，CT檢查可顯示病灶有無鈣化、胸膜皺縮征、病灶與周圍血管關系、小泡征等病灶內部結構，顯示優于一般胸片，為縱隔、肺門有無淋巴結轉移提供判斷信息，為臨床判斷提供科學依據。

通常情況下，采用l6排螺旋CT掃描儀，螺距為3mm，層厚為5mm，從患者肺頂部掃描至肺底部，并可根據掃描部位不同適當增加厚度，矩陣為512×512，FOV 30cm×40cm。在增強掃描時，用碘必樂、非離子型優維顯對比劑，用量為100ml，注射速率為3.0ml/s。同時，在對比劑注射后30s、60s、180s后掃描動脈期、靜脈期、延時期。根據不同病變部位，進行冠狀位、矢狀位重建[3]。

通過CT診斷不典型肺結核，其影像學特征有：1）呈現大片肺段實變，肺葉陰影內密度不均勻，壁輕度增厚，支氣管管腔輕度狹窄，病灶呈多發半片狀影，累及多葉，邊緣模糊不清（如下圖1所示）；2）胸膜腫塊，病灶密度不均勻，存在壁厚薄均勻的空洞，邊緣清楚、形狀規則；3）鄰近支氣管管壁增厚、無狹隘，肺門旁呈現邊緣光滑的腫塊影4）厚壁干酪空洞、肺部陰影斑片狀[4]。

不典型肺結核可分為空洞型肺結核、團塊性肺結核、肺段性肺結核。通過CT檢查，空洞型肺結核主要表現為洞內有大的液平面，厚壁干酪空洞，但難以區別于癌性空洞。而團塊型肺結核，團塊多大于5cm，多個結核結節融合，病變周緣光滑，一些呈放射狀條線，容易被誤診誤肺癌。因此，在診斷時需要結合臨床表現及實驗室檢查。而對于易誤診為肺炎、肺癌的情況，應結合臨床表現、實驗室檢查進行進一步確診。例如，若患者臨床表現為乏力、低熱，CT檢查病灶有纖維化、空洞等，且結核菌存在于患者痰中，則可確診為肺結核。而如果患者臨床表現為寒戰、高熱，且使用抗生素治療有效，綜合檢查則可確診為肺炎。

3、不典型肺結核的其他診斷

不典型肺結核的臨床診斷除了采用CT外，還可進行病原學檢查。病原學檢查是肺結核診斷中特異性最強的檢查手段，診斷肺結核的重要依據是痰涂片抗酸桿菌檢查。已有學者通過研究表明[5]：通過痰涂片確診的不典型肺結核陽性率高達73.12%。并提出要選取有痰患者3個不同時段的痰液來進行檢查，這樣可提高診斷率。與此同時，還要積極指導患者正確留取痰標本。在病原學檢查的過程中，若PPD試驗如果呈現陽性反應，則提示可能會存在活動性結核病。不過需要注意的是，一些與結核菌素具有共同細胞壁抗原的細菌可能會導致PPD出現假陽性現象，例如棒狀桿菌、諾卡菌、分支桿菌及卡介苗（BCG）等。此外，PPD試驗的反應結果也可能會受腫瘤、免疫抑制藥物或急性病毒感染等因素的影響。鑒于此，在肺結核的臨床診斷中可以采用纖維支氣管鏡灌洗液來檢查菌素，或者采用霧化的高滲鹽水來吸入導痰，這對于提高提升痰菌陽性率具有積極意義。

由于不典型肺結核的臨床癥狀不典型，極易與其他非特異性疾病相混淆，容易造成誤診、漏診，進而耽誤治療時機。因此，在臨床中應綜合多種檢測手段，并結合患者臨床特征，給予綜合確診，進而提高診斷率，為治療提供可靠的臨床參考依據，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]陳剛壹，李珂，趙慧敏等.30例肺部不典型結核病變的CT影像分析[J].中國實用醫藥，2012，07（15）：141-142.

[2]田揚，趙衛，胡繼紅等.結節或腫塊型不典型肺結核的CT 表現及誤診原因分析[J].實用放射學雜志，2014，（8）：1298-1301.

[3]曹麗，高洪波，劉建通等.高分辨螺旋CT在不典型肺結核中的診斷價值[J].醫學信息（下旬刊），2010，23（12）：301.

[4]冉崇建，周子和.不典型性肺結核的CT診斷（附24例報告）[J].醫學影像學雜志，2011，21（4）：632-633.

[5]蔡親磊，陳洋，郭珊熹等.成人不典型肺結核58例影像表現及誤診分析[J].海南醫學，2012，23（16）：97-100