微生物檢測中直接涂片的應用價值

王守祥

【關鍵詞】肛周膿腫厭氧菌直接涂片

【中圖分類號】R446.5【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0099-01

我院外科有一患者，由于肛門外傷，引起肛周膿腫，外科遂局部穿刺抽出約3毫升粘稠物。穿刺物送檢驗科微生物檢側。本科接到標本后，肉眼觀察粘稠樣濃性液，咖啡色，可嗅到異樣臭味，立即直接涂片3張，一張革蘭氏染色，一張抗酸染色，一張備用、鏡檢，抗酸染色未找到抗酸菌，革蘭氏染色涂片可看到少量的革蘭氏陽性球菌，和大量的革蘭氏陰性桿菌，桿菌菌體較小，兩端圓，有大量白細胞，胞體內有大量吞噬的革蘭氏陰性桿菌。這些革蘭氏陰性桿菌懷疑是腸道的厭氧菌。隨即接種血平板、巧克力平板和中國蘭平板，進行二氧化碳、35度培養，因為是基層醫院，條件所限，未能進行厭氧培養。

培養24小時后，血平板有灰白色菌落，中等大小，光滑，涂片革蘭氏染色為革蘭氏陽性球菌，觸酶陽性。而巧克力平板和中國蘭平板未見細菌和真菌生長。革蘭氏陽性球菌分離純培養，鑒定為溶血葡萄球菌。直接涂片在白細胞內的革蘭氏陰性桿菌沒有長出，初步確定是厭氧桿菌，繼續培養48小時后仍未見長出，基本可以確定為厭氧桿菌。通知臨床醫生：有兩種細菌，陽性球菌和陰性桿菌，以革蘭氏陰性桿菌為主，厭氧菌的可能性極大。

治療效果：靜脈滴注抗生素頭孢噻肟和替硝唑注射液抗生素聯合應用5天，分泌物明顯減少，分泌物直接涂片革蘭氏陽性球菌找不到，偶有革蘭氏陰性桿菌。二氧化碳、35度培養陰性。10天后，膿腫分泌物基本消失。兩周后瘺管口閉合。效果明顯，說明用藥正確。

討論：

1、 微生物標本細菌培養和直接涂片鏡檢是細菌學常用的方法，細菌培養特點是結果準確，細菌量較少的情況下也能檢測到，可鑒定細菌到種、型，并且能做出藥敏結果，缺點是出結果流程麻煩，周期較長，受設備、試劑等條件限制，如苛養菌流感嗜血桿菌桿菌需要v因子x因子；布魯氏菌初代培養需硫胺、煙酸和生物素，培養基加馬血清馬鈴薯葡萄糖，培養周期5—7天，且這些菌初代培養需要在5—10%二氧化碳環境下培養，對基層醫院很難具備比較完善的工作環境條件，很難得到滿意的結果。如果是專性厭氧菌采集標本要求絕對與空氣隔絕，培養也要在無氧的條件下才可生長。由于標本采集、運輸和培養營養環境條件造成苛氧菌和專性厭氧菌可能不生長。本案例因本室不具備厭氧培養條件，革蘭氏陰性桿菌沒有長出。直接涂片鏡檢方法簡單，快速，成本低廉，革蘭氏染色分出革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陽性桿菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陰性桿菌，抗酸染色確定是否為抗酸菌，結合菌體形態特征、標本來源，大致知道標本中有幾種細菌，那類細菌，又真菌菌體較大，有的有菌絲，具此可知道有無真菌。缺點是不能進一步鑒定細菌菌種，無法做藥敏試驗，標本中細菌量少的情況下會漏檢，對稀淡的穿刺液需要離心取沉淀物涂片鏡檢可提高陽性率。除了血標本外，幾乎所有的標本都可以直接涂片鏡檢。目前，結核桿菌的檢測用抗酸染色鏡檢找抗酸菌是微生物檢測的主要手段，生殖道淋球菌的檢測大多數情況下用還是直接涂片革蘭氏染色找革蘭氏陰性雙球菌，就是因為直接涂片鏡檢快速簡單，立即可取到結果。

2、 標本直接涂片鏡檢還可以看到白細胞，中性粒細胞和單核細胞在組織部位有炎癥時，會向組織移動聚集，與細菌真菌作斗爭，這些細胞叫炎細胞。如觀察到大量的多型核白細胞和較多細菌則說明是急性感染，這時由于（細菌、真菌）感染早期啟動非特異性免疫因子中中性粒細胞是最主要的免疫細胞；如白細胞數量較少并以單個核細胞為主，則說明為慢性感染。標本中白細胞出現是微生物感染的標志，被白細胞內吞噬的細菌往往是主要致病菌，這一點很重要，如果標本培養前發現被白細胞吞噬的細菌，沒有培養出，就應對本次培養的結果可靠性產生懷疑，應重新更換思路，有可能是苛氧菌或專性厭氧菌，實驗室條件差細菌不生長，也有可能沒有及時運送標本或沒有及時接種標本，造成細菌死亡而長不出。本案例標本中白細胞內的革蘭氏陰性桿菌就是因為本室不具備厭氧菌培養條件未長出，結合標本來源和菌體形態特征，高度懷疑是腸道擬桿菌。深部組織分泌物由專性厭氧菌感染或專性厭氧菌與其它菌混合感染的幾率很高，直接涂片鏡檢顯得尤為重要。

3、 直接涂片鏡檢可以指導臨床經驗用藥，臨床經驗用藥是廣泛存在的，細菌培養加藥敏周期一般在2—3天，臨床醫生和病人是不會等到培養的細菌藥敏試驗結果出來后再進行抗生素用藥，特別是急性感染的病人，不能耽誤病人的搶救治療，這時對標本如果直接涂片鏡檢，根據標本來源、外觀、氣味，結合菌體的染色、形態特征、細菌的排列方式，大致可以確定是那類細菌，及時反饋給臨床醫生，指導臨床醫生經驗藥。如果是一位經驗豐富的經驗工作者甚至可以把細菌確定到屬、種、型。如渾濁或濃樣腦脊液標本離心，取沉渣涂片革蘭氏染色陰性、凹面相對球菌可能是腦膜炎雙球菌（也不排除其它奈瑟氏菌或卡他補蘭漢菌）；革蘭氏陽性、有莢膜、矛頭狀雙球菌常為肺炎鏈球菌；如發現革蘭氏陰性小桿菌，且有長絲狀，結合臨床癥狀可初步確定為流感嗜血桿菌；用濕片和墨汁混合在暗光下，觀察到真菌周圍有似一暈輪透明莢膜新型隱球菌；懷疑結核型腦膜炎，抗酸染色找到抗酸桿菌，基本可以確定是結核桿菌。把這些涂片鏡檢觀察到的細菌快速通知臨床醫生，醫生可以針對性地經驗用藥。

4、 深部組織很適合直接涂片進行篩查。首先，深部組織不與外界直接相通，受污染的機會很小，只要嚴格無菌技術采樣，一般不會被污染，涂片鏡檢觀察到的細菌都有臨床意義，作為感染菌看待；其次，深部組織很適合厭氧菌生長繁殖，一旦厭氧菌進入這些組織，即可進行繁殖和損傷組織，由于壞死組織吸收余氧，更有利于大量繁殖，更進一步造成組織損傷、壞死，這種惡性循環必然導致深部組織大量厭氧菌的存在。另外，在厭氧菌感染中，有許多情況是與需氧菌、兼性厭氧菌混合感染。一方面需氧菌耗竭了環境中的氧氣，更有利于厭氧菌的生長，另一方面需氧菌與厭氧菌有營養的協同作用，如腸道中，擬桿菌缺乏過氧化物酶，不能解除過氧化氫的毒性作用，與大腸桿菌可提供過氧化物酶，可將過氧化氫分解為水，而有利于擬桿菌生長。目前，在縣級以下醫院，厭氧菌培養還沒有普遍推廣，直接涂片鏡檢無疑是對不能進行厭氧菌培養缺陷的很好補充。