中央入路路徑在腹腔鏡右半結腸切除術中的應用

趙海劍 平洪 沈歷宗 楊金云 張曉雨

【摘要】目的探討中央入路手術路徑在腹腔鏡右半結腸切除術中應用的可行性。方法回顧性分析2013年1月～2014年5月開展的12例經中央入路腹腔鏡右半結腸切除患者的臨床資料。結果所有手術均順利進行，平均手術時間125.4±46.5min，平均出血量為70.6±31.9ml，平均住院日為9.1±3.4d，無并發癥發生。結論在腹腔鏡右半結腸切除術中使用中央入路途徑，能降低手術操作難度，符合腫瘤根治原則。

【關鍵詞】腹腔鏡右半結腸切除術手術路徑

【中圖分類號】R735.35【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-00080-01

隨著外科醫師對微創理念理解的不斷加深及腹腔鏡技術的日益發展成熟，腹腔鏡技術已經廣泛應用消化道腫瘤的根治性手術，尤其腹腔鏡技術在結直腸癌治療中的安全性及根治性已得到認可。右半結腸切除術在腹腔鏡結直腸手術中難度較大，多數手術醫師在行該類手術時仍習慣于傳統的手術路徑及操作。我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路徑行腹腔鏡右半結腸切除術（laparoscopicrighthemicolectomyLRH）12例，取得滿意效果，報告如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路徑行腹腔鏡右半結腸切除術12例患者，其中男性7例，女性5例；年齡最大81歲，最小47歲，平均68.1歲。其中盲腸癌4例，升結腸癌6例，結腸肝曲癌2例。患者術前皆行電子結腸鏡檢查，并行病理活檢證實為結腸腺癌。術前通過胸部X線及腹部CT檢查排除遠處臟器轉移及腹腔內擴散。通過術前評估，12例患者無腹盆腔手術史，無嚴重的心肺肝腎功能不全，能耐受腹腔鏡手術。手術方式擬定為腹腔鏡右半結腸切除術，手術由相對固定的團隊完成，手術方式經醫院倫理委員會討論通過，并取得患者及家屬充分知情同意。

1.2手術方法

患者均接受氣管內插管全身麻醉。患者仰臥位，雙腿分開呈“大”字型，術者位于患者左側，第一助手位于患者右側，第二助手站立于患者雙腿之間。采用5孔法，于臍下建立觀察孔，左上腹作為主操作孔（12mmtrocar），左下腹為輔助操作孔（10mmtrocar），右上腹及右下腹為輔助孔（5mmtrocar），如圖1所示。操作完成后，將右側腹兩孔連線切開作為取腫瘤腸段的小切口，長約6cm。

圖1.5孔法穿刺套管位置（S：Surgeon；A：Assistant）圖2.手術路徑及切除范圍[1]使用超聲刀進行分離操作，遵循由內而外、自下而上、無菌無瘤原則，首先處理血管。以右髂窩小腸系膜和升結腸系膜之間系膜內藍色的條紋定位腸系膜上靜脈（SMV），自此處由下而上打開后腹膜，沿途解剖并定位出回結腸血管、右結腸血管及中結腸血管右側支，并使用Hemolock結扎相應血管，沿途清掃相應淋巴結，如圖2[1]所示。沿SMV血管鞘右側打開結腸系膜，進入Toldt和Gerota筋膜之間的融合間隙，由內向外進行分離達右側腹壁及結腸肝曲韌帶背側后，游離大網膜和右側胃結腸韌帶，切斷肝結腸韌帶及膈結腸韌帶，切開升結腸外側腹膜并由此再次進入融合間隙，充分游離右半結腸。解除氣腹，將右側腹兩穿刺孔之間腹壁切開入腹，切口保護后將游離腸管提出腹外并一同切除右半結腸，行回腸、橫結腸端側吻合。

2、結果

所有病例無中轉開腹，均順利完成手術。平均手術時間125.4±46.5min；平均出血量為70.6±31.9ml。術后石蠟切片病理證實12例均為結腸腺癌，平均住院日為9.1±3.4d。術后患者恢復順利，無術后出血、肺部感染、切口及腹腔感染、淋巴漏及吻合口瘺、下肢深靜脈血栓等并發癥發生，無住院期間死亡病例。

3、討論

第一例腹腔鏡輔助結腸切除手術開展1991年[2]，隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟和應用，對此的研究也越來越多。LacyAM等[3]通過對比腹腔鏡手術組及開腹手術組病例資料發現，腹腔鏡組具有以下優點：失血少，腸蠕動恢復快，禁食時間短，住院時間短以及并發癥發生率低等，因而他們認為腹腔鏡輔助結腸切除手術是安全的并且值得推廣。關于其手術路徑，目前較為公認的有四種：（1）從右結腸旁溝由外向內、從下向上血管根部清掃；（2）從外向內、從下向上分離系膜，最后在臍上正中作一小切口，直視下血管清掃；（3）從內向外、從下向上的淋巴清掃；（4）按開放手術模式，從內向外、從上向下，沿腸系膜上靜脈干清掃[4]。前兩種可以認為是外側入路法，而后兩種可視為中央入路法。

中央入路腹腔鏡右半結腸切除術步驟包括：（1）游離結扎各血管根部，包括回、結腸血管，右結腸血管及結腸中血管右支等；（2）逐步打開系膜并清掃淋巴組織；（3）游離各部位腸段。由于其游離方法具有實際操作上的優勢，被越來越多的運用于腹腔鏡結腸切除術中，并在2004年歐洲內鏡外科醫師協會會議上被正式確認為腹腔鏡輔助下結腸切除術的推薦徑路[5]。在中央入路途徑中，我們的體會是腸系膜上靜脈（SMV）的定位具有比較重要的解剖學意義：內鏡下可見起于右髂窩上緣、腸系膜內、小腸系膜和升結腸系膜交界部寬約1cm的藍色條紋，向頭側越過十二指腸水平部[6]；于藍色條紋處切開腸系膜即可進入SMV的血管鞘，并向頭側依次定位SMV右側回結腸靜脈、右結腸靜脈、上右結腸靜脈、中結腸靜脈和胃網膜右靜脈等及其伴隨動脈，離斷血管后，可于SMV右側打開升結腸系膜，并由此進入Toldt和Gerota筋膜之間的融合間隙。

在我們的操作中，所有的操作均遵循上述步驟。在進行血管的解剖時，牽拉緊張升結腸系膜并確認回結腸血管后，定位腸系膜上靜脈，并由此以超聲刀進行血管的解剖、離斷。血管的處理，減少了出血，保證了手術視野的清晰；解剖血管的同時，清除血管鞘周圍的淋巴結締組織，阻止了腫瘤細胞的血管轉移，符合結腸腫瘤根治性原則。同時，由于解剖在疏松的融合間隙內進行，無大血管存在，超聲刀輕柔分離即能充分游離，具有以下優勢：（1）減少了出血，符合微創原則；（2）維護了腎前筋膜的完整性，避免了右側腎、輸尿管和生殖血管的損傷；（3）保證了結腸系膜的完整性，達到了完整結腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）的目的，而右半結腸癌根治術中執行CME符合腫瘤根治性切除原則，同時具備可行性及安全性[7]。

總之，在腹腔鏡右半結腸切除術中使用中央入路途徑，能夠獲得良好的手術視野，并能降低手術操作難度及術中并發癥發生，符合腫瘤根治原則，具有良好的應用前景。在后續的研究中，將進一步增加病例數，并對其術后并發癥、遠期療效及生存率等進行隨訪，以期望進一步發掘中央入路途徑在結直腸癌中的應用價值。

參考文獻

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[2]JacobsM，VerdejaJC，GoldsteinHS.Minimallyinvasivecolonresection（laparoscopiccolectomy）.SurgLaparoscEndosc.1991；1（3）：144-50.

[3]LacyAM，Garcia-ValdecasasJC，DdegadoS，etal.Laparoscopy-assistedcolectomyversusopencolectomyfortreatmentofnon-metastaticcoloncancer：arandomisedtrial.Lancet.2002；359（9325）：2224-9.

[4]池畔.腹腔鏡輔助根治性右半結腸切除術式及其評價。外科理論與實踐.2006，11（5）：377-379.

[5]VeldkampR，GholghesaeiM，BonjerHJ，etal.Laparoscopicresectionofcoloncancer：ConsensusoftheEuropeanAssociationofEndoscopicSurgery（EAES）.SurgEndosc.2004，18（8）：1163-1185.

[7]張策，薛琪，李國新，等.腹腔鏡右半結腸切除術相關血管的活體解剖學觀察.中國臨床解剖學雜志.2012；30（3）：256-259.

[8]金留根，費伯健，王衛理，等.完整結腸系膜切除在右半結腸癌根治術中的應用研究.中華臨床醫師雜志（電子版）.2012；6（16）：4949-4950.