血液透析患者血漿同型半胱氨酸的測定

馮遠軍 鄒小明

摘要：目的：分析血液透析患者血漿同型半胱氨酸水平，以期用臨床及生活手段進行干預，降低血液透析患者心腦血管事件的發生率。方法： 隨機選擇我院透析室自2014年5月-2015年5月維持性透析患者52例，健康對照組36例。按性別及腎小球濾過率進行分組，分別在凌晨空腹及首次透析時檢測兩組血漿同型半胱氨酸實驗值，數據以均數±標準差表示。結果：不同性別、不同腎小球濾過率患者血漿同型半胱氨酸實驗室檢測數據差異較大，統計學處理差異有顯著意義。結論： 血液透析患者血漿同型半胱氨酸較對照組明顯增高，增高的同型半胱氨酸加大了此類患者心腦血管事件的發生率。

關鍵詞： 血液透析 血漿同型半胱氨酸 腦血管事件 生活質量

Abstract： Objective Homocysteine levels of patients receiving hemodialysis were analyzed in this paper， aiming to make intervention using clinical and life methods and reduce the incidence of cardiovascular events in patients receiving hemodialysis. Method 52 cases receiving maintenance hemodialysis from May 2014 to May 2015 in the Dialysis Room of Guizhou Aerospace Hospital were randomly selected， and 36 healthy cases were chosen as a control group. These groups were divided according to gender and glomerular filtration rate （GFR）. The experiment values of homocysteine in two groups of patients were tested respectively under the empty stomach in early morning and the first hemodialysis， and all the data was expressed with mean±SD （standard deviation）. Result The difference between the patients of different gender and GFR was great in the laboratory testing data of homocysteine， which was of noteworthy significance after statistical processing. Conclusion Homocysteine levels of patients receiving hemodialysis were significantly higher than those of the control group， and the incidence of cardiovascular events in this type of patients increased.

Keywords： Hemodialysis； Homocysteine； Cerebrovascular Events； the Quality of Life

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續發展的共同結局，目前慢性腎臟病的換病濾為10.8%，而慢性腎衰竭的發病率為100/百萬人口[1]，近年來，隨著國家醫療衛生政策支持，維持性血液透析患者持續增多，延長這部分患者的生存期，提高他們的生存質量已成為各級醫護工作者的主要問題，尿毒癥患者由于機體的生理病理改變和患者飲食結構的影響導致各種代謝產物儲留引起的各種并發癥日益增多，并給患者帶來嚴重的生理心理負擔，本研究旨在分析作為心腦血管疾病發生的獨立危險因素的血漿同型半胱氨酸對尿毒癥患者的影響[2-5]，以期進行臨床干預，降低患者的致殘率和死亡率。

一 資料與方法

1 研究對象 觀察組選自2014年5月-2015年5月來本院透析室進行維持性血液透析患者52例，男41例，女11例，年齡小于20歲2例，平均年齡（17±1）歲，20-40歲28例，平均年齡（31±8）歲，40-65歲15例，平均年齡（50±9）歲，大于65歲7例，平均年齡（70±6），病因以慢性腎小球疾病和腎小管疾病42例，糖尿病腎病5例，腎結核和多囊腎各2例，血管炎性腎病1例。對照組選取某單位在本院體檢中心進行體檢員工36人，男22人，女14人，年齡小于20歲3人，平均年齡（16±3）歲，20-40歲20人，平均年齡（33±6）歲，40-60歲13人，平均年齡（48±11）歲。

2 方法 血漿采集取首次透析前和體檢員工的空腹靜脈血，數據檢測用美國生產BECKMAN COULTER AU5800全自動生化分析儀，數值以同組標本的均數±標準差表示，本院血漿同型半胱氨酸正常參考值為0-15umol /I。

3 統計學分析 采用SPSS14.0軟件對有關資料進行處理，組內檢驗用t檢驗，組間比較用方差分析。

二 結果

1 根據性別差異檢測結果 觀察組（首次血液透析患者）血漿同型半胱氨酸檢測值男性為（22.47±5.1）umol/L，女性為（17.01±2.3）umol/L，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察期間發生心腦血管事件5例，發生率9.6%，男性3例，女2例，兩者比較差異無統計學意義（P>0.05），對照組檢測高血漿同型半胱氨酸3例，年齡均大于45歲，有高血壓病，這是否合乎我國成年高血壓是以“H”型為主的高血壓，即“H”型高血壓[6]。但男性的檢測值（10.25±2.1）umol/L明顯高于女性（6.80±1.8）umol/L，，統計學處理差異有顯著性（P<0.05）。觀察組與對照組比較差異有非常顯著的統計學意義。具體見表 1

2 血液透析患者不同腎小球濾過率（GFR，單位 ml/min，本院正常參考值為>70ml/min）的血漿同型半胱氨酸比較顯示，隨著患者的腎臟功能損害，GFR呈進行性下降，（本組資料中GFR在10-15 ml/min者28人，5-10ml/min者14人， <5 ml/min者10人）患者尿量亦減少或者到無尿狀態，血漿同型半胱氨酸檢測值同比例增高，組內比較經統計學處理，差異有非常顯著的意義。對照組體檢者GFR均>70ml/min，具體見表2。

表 2 不同腎小球濾過率血漿同型半胱氨酸水平比較 （X 士s） umol/L

三 討論

血漿同型半胱氨酸（又稱高半胱氨酸，homocysteine， Hcy）為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的中間產物。Hcy 在細胞內代謝途徑有三條：（1）Hcy在蛋氨酸合成酶（Methionine synthase，MS）及輔酶維生素B12參與下，與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸，而5-甲基四氫葉酸是在亞甲基四氫葉酸還原酶（Methylenetetrahydrofolate reductase ， MTHFR）催化下還原而來；（2）Hcy在胱硫醚-β-合成酶（Cystathionine-β Synthase，CBS）及輔酶維生素B6參與下，與絲氨酸縮合成胱硫醚，胱硫醚進一步斷裂成胱氨酸和α-酮丁酸；（3）Hcy 在細胞內形成后排出至血漿參加循環。由此可見血漿同型半胱氨酸合成和代謝途徑及其相關的酶系統、營養（葉酸，維生素B12和維生素B6）的缺乏、MTHFR、甲硫氨酸合成酶（MS）、CBS的缺陷都可引起高同型半胱氨酸血癥。造成機體同型半胱氨酸血癥增高的機制主要有內在因素（遺傳因素）和環境因素（營養與疾病）等，本文旨在討論因尿毒癥所導致機體營養失調造成患者血漿同型半胱氨酸增高對機體的損害并作出針對性的預防和治療，尿毒癥患者由于擔心內環境紊亂和水儲留，限制大多數水果和蔬菜攝入，加之疾病引起的胃腸吸收功能紊亂，導致維生素B6，維生素B12和葉酸的缺乏 ，造成了血漿同型半胱氨酸增高，在本組資料中尿毒癥患者血漿同型半胱氨酸增高明顯，和對照組比較，差異有顯著的相關性（P<0.01），且和患者的腎小球濾過率呈負相關。由此筆者認為針對這部分特有人群應制定個體化的營養治療方案，避免患者因營養問題而出現各種疾病之外的并發癥，降低了患者的生活質量。

在上個世紀六十年代末由 Mccully 首次發現高同型半胱氨酸尿癥的兒童尸體存在廣泛的動脈血栓和動脈粥樣硬化[7-8] 。由此提出 HHcy 可能導致動脈粥樣硬化性血管性疾病的假說。到了七十年代， Wilcken 通過流行病學的研究最先提出 Hcy 可能是心血管疾病的一個危險因素。近年來，隨著臨床醫學對心腦血管疾病研究的深入，Hcy 在體內的作用、 功能以及與疾病的關系逐漸被人們了解和認識。認為Hcy 是心腦血管疾病發病的獨立危險因子，與心腦血管疾病的發生、 發展密切相關[2-5]，本組資料觀察對象的52例患者中，病因已除外高血壓腎病，在觀察期間發生心腦血管事件5例，發生率9.6%，由此筆者認為尿毒癥血液透析患者長期處于輕度脫水，容量負荷相對不足，患者血粘度較高，高同型半胱氨酸尿血癥增加了患者心腦血管事件發生率，血液透析醫師應把Hcy作為高危因素予以重視；血漿同型半胱氨酸是否參與尿毒癥患者高血壓的形成，或者作為一個助推因素還有待于臨床觀察，但控制血漿中同型半胱氨酸增加非常必要。

根據血漿同型半胱氨酸在機體內的代謝過程及血漿同型半胱氨酸對血管損傷的機理，如何減少體內同型半胱氨酸的產生，并阻斷血漿同型半胱氨酸對血管內皮的損傷，從而避免或減少終末期腎病患者的致殘率和死亡率，是本組資料研究的目的。由于Hcy 在蛋氨酸合成酶和亞甲基四氫葉酸還原酶的催化下轉化為蛋氨酸及四氫葉酸和Hcy在CBS及輔酶維生素B6參與下，與絲氨酸縮合成胱硫醚，胱硫醚進一步斷裂成胱氨酸和α-酮丁酸，這兩個過程需要維生素 B 6 、 B 12 及葉酸的參與，所以， 臨床可應用 B 族維生素及葉酸治療來降低血漿同型半胱氨酸；有研究資料顯示，如血漿同型半胱氨酸下降 3 um ol/ L ，則腦血管病風險降低高達 24% ，心臟病風險降低 16%[9] ， 在透析患者中是否有同等的效果，有待于我們進一步觀察。血漿同型半胱氨酸在機體內通過多種路徑損傷血管內皮細胞，導致血管的炎癥反應，細胞增生；破壞凝血和纖溶平衡，使機體處于高凝狀態；結合尿毒癥相對不足血容量，三者協同作用，增加了血栓形成的風險，增加這類患者發生心腦血管事件的慨率。機體內的葉酸還具有抑制單核細胞分泌趨化因子-1（MCP-1）和白細胞介素-8（IL-8），減輕炎癥反應，減少氧化應激，降低血漿同型半胱氨酸對血管的損傷，進而起到保護血管的作用。由于B 族維生素又是大部分造血因子的輔體，應該說B 族維生素是治療尿毒癥患者的良藥，但由于過量的 B 族維生素可引起哮喘、蕁麻疹、濕疹、面部浮腫及寒顫等過敏反應，嚴重過量還可加重腎衰患者的病情惡化；過量維生素B 12可導致葉酸缺乏；過量葉酸也可導致維生素B 12缺乏。因此，服藥前要測定患者血中葉酸、 維生素B 12等B 族維生素的含量，根據患者體內葉酸、 維生素B 12的不同水平， 有針對性地補充患者所缺乏的特定維生素。進行有針對性的個體化治療；部分中藥（通心絡等）有減輕血漿同型半胱氨酸對血管內皮的損傷，改善血管內皮能的作用，適當時可聯合應用。針對血漿同型半胱氨酸的基因治療是應該說是透析患者的福音，但由于各方面因素的限制而進展緩慢， 需要進行更多的可行性和安全性方面的研究才能應用到臨床。

尿毒癥透析患者是當今社會的特殊群體，在延長患者生命的同時如何提高患者的生存質量，減少患者致殘率是腎內科醫師職責，也是本研究的出發點。其目的是在基層醫院廣泛開展血液透析的同時，注意患者機體的某西內在因子（如血漿同型半胱氨酸，甲狀旁腺激素等）的變化，減少此類物質對身體的二次傷害，提高患者的生活質量。

參考資料 ：

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