食道癌三野根式術十二直腸營養管放置改進與應用

張楓等

摘要：針對食道癌三野根式術術后要給以腸內營養。目前臨床慣用術前置胃管術中再置十二直腸營養管進行改良，研制了術前胃管與十二直腸營養管一起綁插胃內，術中再確認各自位置的方法。操作簡便，通過率高，經臨床應用效果滿意。

關鍵詞：頸部吻合；鼻胃管；放置

食道癌經右胸上腹正中切口切除術中放置十二直腸營養管可以使患者盡早腸道營養及并發癥的治療，能夠降低患者臨床費用及減輕患者痛苦[1]。食管癌術后放置好十二直腸營養管的重要性和必要性。邵令方等報道[2]，204例早期食管癌及賁門癌手術切除者中，40例行食管胃頸部吻合者無1例復發，復發的26例均是食管部分切除食管胃胸內吻合術，因此，食管癌應做食管全長切除和區域淋巴結清除，但以往食管頸部吻合的并發癥較多，其中吻合口瘺的發生率可高達6.9%—30%[2，3]，減少導致吻合口瘺的因素事關重要。目前臨床慣用術前置胃管術中再置十二直腸營養管吻合口通過率低，因為患者正處于鎮靜狀態不能配合，且術前已插好氣管插管及胃管致會厭空間狹窄，術中再置十二直腸營養管通過吻合口難度增大，次數增多，成功率低。頻繁置十二直腸營養管而導致頸部吻合口粘膜損傷充血甚至出血增加吻合口瘺的幾率。為了解決當頸部吻合時胃管與十二直腸營養管能快速順利通過，減少與吻合口之間多次摩擦，致吻合口粘膜損傷影響術后愈合。為此，我們研制手術前胃管與十二直腸營養管一起綁插胃內，術中再置各自位置的方法。將此方法應用于食道癌三野根式術頸部吻合時通過率高，操作簡便，效果滿意。現介紹如下。

1制作與使用方法

1.1制作方法

術前個性化制作管由十二直腸營養管和胃管兩部分組成。十二直腸營養管為一次性使用的高分子材料，接頭形狀為普通煙囪狀內帶有引導鋼絲。外徑3.23～3.38mm，內徑2.00～2.10mm，長度1312±10mm。胃管規格為16Fr距頭端兩邊對稱三個小側孔間距平均約2.5cm距離長度1070±10mm，內徑5.3mm。

根據上述尺寸將十二直腸營養管頭端插入胃管離頭端最遠的第三個小側孔，并在兩管距離18cm處用4號線打結作標記。

1.2使用方法

為了減輕患者因術前插管帶來的不適感，我們選在手術室術前半小時進行操作。具體步驟如下：

①向患者解釋放置步驟，并取得配合。讓患者處于半臥位并要求患者用鼻腔呼氣以確認鼻腔是否暢通。操作人員清潔消毒雙手并準備下列物品：個性化制作管，50ml注射器，無菌生理鹽水，不易引起過敏的膠帶和剪刀，測量管道需插入的長度，患者耳垂至鼻尖，和鼻尖至胸骨最低點之間的距離，并在管道上作記號標出此長度的位置。

②將個性化制作管的頭部放入無菌生理鹽水，這可使管道插入更容易，將十二直腸營養管引導鋼絲的手柄完全推入十二直腸營養管內以使整根引導鋼絲完全進入十二直腸營養管中，通過引導鋼絲的手柄向管道內注入25～50ml無菌生理鹽水。

③讓患者頭部后仰并將管道從較通暢的鼻腔插入，然后讓患者頭部向前彎曲并將管道插入食管。讓患者在感到管道到咽部的時候做吞咽動作，同時趁勢將管道前推至胃管內。當在步驟1中做的記號到達鼻部時停止前推管道。

④通過抽吸胃內容物并用PH試紙測其PH值來確定管道放置的位置，胃液的PH值應低于5.5.

當手術進行到頸部吻合時，個性化制作管的具體操作：

食管有三個生理性狹窄：第一個狹窄在食管的起始處，距切牙約15cm.【4】。導管插入長度：自牙槽嵴計算起，在女性導管插入長度為20～22cm；在男性導管插入長度為22～24cm；如系經鼻腔插管，需分別增加2～3cm.[5]。而吻合口在頸部食管的起始以下。則頸部重建吻合時，我們要將個性化制作管退到18cm，此時管到還處在食管以內。當術者需要送管道時，我們順勢將管道前推，術者觸到管腔時拆開十二直腸營養管與胃管并剪開18cm處結再將各自管腔向手術需要的位置推進，并用膠布固定好。

2體會

食道癌三野根式術術中放置十二直腸營養管后，術后可以及時予以腸道營養，即使合并胃癱及瘺等消化道并發癥時，也內及時給予腸道營養，避免患者術后長期靜脈高營養給患者帶來的痛苦。雖然臨床慣用術前置胃管，術中再置十二直腸營養管也能達到目的，但術中再置十二直腸營養管時患者正處于鎮靜狀態不能配合，且術前已插好氣管插管及胃管致會厭空間狹窄，術中再置十二直腸營養管通過吻合口難度增大，次數增多，成功率低。給我們巡回護士帶來困難及壓力，急需改進。個性化制作管由十二直腸營養管和胃管綁成一體，術前插入胃里起到胃腸減壓的作用。術中根據人體的生理解剖及手術的需要，當頸部重建吻合時，管道退到術前已設定好標識位置，這是管道還在食管里當術者需要送管道時，我們順勢將管道前推放置手術需要的位置。一次性通過率高，減少對吻合口粘膜損傷術后愈合好。個性化制作管減少了手術時間。手術時間是導致SSI的獨立危險因素，手術持續時間越長，手術部位感染率越高【6】。個性化制作管提高了手術醫生對護士的滿意度，解決了手術當中存在的問題，縮短手術時間。積極改進工作，促進手術順利進行，實現手術安全高效率。

參考文獻：

[1]官強，郭志敏，王瑞堯，等。食管癌經右胸上腹正中切口切除術中放置十二直腸營養管臨床研究。The 5thChinese Conference On Oncology，2008，522.

[2]邵令方，張毓德。食管外科學。石家莊；河北科學技術出版社，1987，420～423

[3]起崇偉，王善政，王化生。胸骨后全胃代食管治療中上段食管癌。中華外科雜志，1987，25（8）：458

[4]劉方。人體解剖學。北京：人民衛生出版社，1998：93

[5]莊心良，曾回明，陳伯鑾。現代麻醉學。北京：人民衛生出版社。904～905

[6]魏革，劉蘇君，王方。手術室護理學。北京：人民軍醫出版社，2014：204～206