三踝骨折合并下脛腓聯合分離治療的臨床分析

李燕軍 于世超

摘要：目的：探討切開復位內固定與手法整復經皮螺釘內固定治療合并下脛腓聯合分離的三踝骨折的療效。方法：選取2012年1月至2013年12月來我院治療的71例三踝骨折合并下脛腓聯合分離患者進行研究，依患者入院順序并據隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組給予切開復位內固定治療，對照組給予手法整復經皮螺釘內固定治療。結果：總有效率治療組為85.37%，優于對照組的70.00%，（P<0.05）。結論：切開復位內固定治療三踝骨折合并下脛腓聯合分離，能快速恢復踝穴完整性和穩定性，且踝關節功能良好，效果優于手法整復經皮螺釘內固定。

三踝骨折是踝關節骨折（屬關節內骨折）中比較嚴重的一種，常合并下脛腓聯合分離、踝穴破壞等情況，使踝關節功能喪失，給患者的生活和工作帶來不便[1-2]。臨床上若未能及時、正確處理，極有可能出現關節畸形、創傷性關節炎等并發癥，遺留跛行、行走痛等后遺癥。故臨床中必須及時對其實施正確復位及合理固定。目前在實際臨床中，通常取漂浮體位進行切開復位內固定治療。本研究旨在探討切開復位內固定與手法整復經皮螺釘內固定治療合并下脛腓聯合分離的三踝骨折的臨床效果。具體情況報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1月至2013年12月收治的71例三踝骨折合并下脛腓聯合分離患者（均經影像學檢查得到確診）為研究對象，依患者入院順序并據隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組中男27例，女14例，患者的年齡21～66歲，平均年齡為（41.87±13.85）歲，致傷原因：墜落傷11例，重物砸傷5例，交通事故傷12例，嚴重扭傷13例。Lauge-hansen分型：旋后-外旋型21例（即AO Davis-Weber分型中的B型12例，C型9例），旋前-外旋型11例，旋前-外展型9例。對照組中男17例，女13例，患者的年齡20～67歲，平均年齡為（44.33±14.92）歲，致傷原因：墜落傷8例，重物砸傷6例，交通事故傷13例，嚴重扭傷3例。Lauge-hansen分型：旋后-外旋型13例，旋前-外旋型9例，旋前-外展型8例。患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療組的治法 采取漂浮體位行切開復位內固定治療。常規手術順序為：后踝、外踝、內踝和下脛腓聯合[3]，但可據患者具體情況的不同而選擇最佳操作方式。取外踝后緣后外側切口，暴露后踝，進行復位并采用1～2枚松質骨螺釘從后向前固定，隨后在同一切口復位外踝骨折，并采用窄動力加壓接骨板或1/3管型接骨板對腓骨骨折處進行固定。再取踝關節內側切口用2枚3.5毫米松質骨螺釘固定內踝。術中采用骨鉤或骨鉗向外牽拉腓骨下端，證實下脛腓分離移位大于3～4毫米，直視加透視下使下脛腓聯合解剖復位，用點狀復位鉗臨時固定，在脛距關節間隙上方2～3cm處，踝關節背伸5。位置，采用一枚直徑3.5毫米的皮質骨螺釘由后向前與冠狀面呈25。～30。角，平行于脛骨關節面，穿透腓骨兩層皮質及脛骨的外側皮質，接近但不穿透脛骨內側皮質進行固定。

1.2.2對照組的治法 采取手法整復經皮螺釘內固定術進行治療。根據患者的X線及CT檢查結果，對骨折部位進行手法整復，并采用鋼針撬撥等盡可能使骨折處解剖復位并臨時固定，在透視下確定患者骨折復位滿意后采取經皮螺釘固定；下脛腓聯合分離的固定方法同上（在透視下進行經皮固定）。

1.2.3術后處理 術后兩組常規應用抗生素3d，石膏固定1～2W后，根據情況拆除石膏行踝關節功能鍛煉。8～12W后檢查X線了解骨折愈合情況，結合具體情況取出下脛腓螺釘，進行適度的負重行走訓練。

1.3判斷指標

優：經治療踝關節功能基本恢復正常，無行走痛，X線檢查骨折復位及愈合良好，無關節炎改變者；良好：踝關節功能基本恢復，有輕微行走痛，經X線檢查踝穴間隙有所增寬，但未出現骨關節炎改變者；差：踝關節負重及行走時疼痛伴間斷腫脹，X線檢查見踝穴不對稱者。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對一般資料及觀察指標進行統計學分析處理，計量資料采用（均數±標準差）的形式表示，組間比較根據數據的不同而采用t檢驗或X2檢驗。規定檢驗水準a=0.05，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

本次研究的71例患者均給予1～1.5年的隨訪，平均隨訪時間為（1.22±0.28）年。結合判斷指標，隨訪結果：治療組為：21例優、14例良好、5例差、1例失訪（患者遷出），優良率為85.37%。對照組為：12例優、9例良好、7例差、2例失訪（患者遷出），優良率為70.00%。治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），具有統計學差異。

3.討論

踝關節主要包括距骨和脛腓骨下端內外踝兩個部分[4-5]，其主要功能為屈伸和負重，若受到損傷，如內翻或外翻都會致使患者軀體喪失穩定性，從而出現內、外踝撞擊引發骨折[6]。基于外力的影響也會損傷周圍韌帶，使距骨向上方撞擊形成后踝骨折，嚴重破壞踝穴的完整性。下脛腓聯合分離常合并于三踝骨折中，伴有踝穴增寬，外踝上移，常會造成踝關節的失穩，是造成遲發性踝關節不穩定及早期退行性關節炎和足踝疼痛的一大原因[7]。故伴有下脛腓聯合分離的踝關節骨折必須及時固定分離的下脛腓聯合、修復踝穴，同時盡可能的達到解剖復位，恢復關節面的完整，盡量避免創傷性關節炎等并發癥的發生。通常，切開復位較傳統手法整復更能達到解剖復位，且切開復位時采取的釘板內固定相對于單純的經皮螺釘固定更堅固、穩定，利于患者的早期功能鍛煉及功能恢復。但不建議加壓固定下脛腓聯合，否則會使踝穴變窄，影響踝關節的屈伸活動。

本次研究顯示治療組隨訪結果優良率為85.37%，對照組優良率為70.00%，治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），具有統計學差異。這與劉明武等人報道相一致[8]。

綜上所述，對于合并下脛腓聯合分離的三踝骨折實施切開復位并進行正確、穩定的堅強內固定，能快速重建踝穴完整性和穩定性，且踝關節恢復良好功能，其效果優于手法整復經皮螺釘內固定。

參考文獻：

[1]陳學昆，楊兵，馮俊松，駱靖陵，朱興建.三踝骨折合并下脛腓聯合分離治療分析[J].中外醫療，2013，32（36）：49-50.

[2]付東寧.？手術治療三踝骨折合并下脛腓聯合分離46例分析[J].？中華全科醫學，2012，10（01）：62-63.

[3]劉建華，余世明，徐棟梁等.切開復位內固定治療踝關節骨折的臨床研究[J].中國基層醫藥，2013，20（17）：2584-2586.

[4]韓俊杰.三踝骨折合并下脛腓聯合分離治療體會[J].河南外科學雜志，2013，19（04）：41-42.

[5]付東寧.手術治療三踝骨折合并下脛腓聯合分離46例分析[J].全科臨床研究，2012，1（1）：62-63.

[6]賈德衛，余利民，邵明，賈濤.？三踝骨折合并下脛腓骨聯合分離的臨床分析[J].西部醫學，2011，23（08）：1490-1491+1493.

[7]蘭天露.內外踝骨折合并下脛腓聯合分離的手術治療[J].？中國骨與關節外科，2011，4（04）：313-316.

[8]劉明武，周少懷，金捷，方紅育，周雪松，范明宇.三踝骨折合并下脛腓聯合損傷的臨床治療體會[J].中國中醫骨傷科雜志，2011，19（07）：57-58.