略述加味茵陳蒿湯治療黃疸濕瘀互結證之經驗

劉琳 葉苗 青康正

摘要：目的：通過方藥、病例分析略談加味茵陳蒿湯治療黃疸濕瘀互結證的效果。方法：回顧黃疸分型及名醫典型病例分析。結果：黃疸濕瘀互結證癥狀改善明顯。結論：加味茵陳蒿湯對黃疸濕瘀互結證癥狀療效明顯。

關鍵詞：黃疸；加味茵陳蒿湯；肝膽；脾胃；

黃疸由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。[1]中醫亦為黃疸，又稱黃癉。系以面目黃染、身膚熏黃、小便黃如濃茶為特征 ?！督鹳F要略·黃疸病脈癥并治》將黃疸分為五疸：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸。[2]多數醫家認為濕邪為其主要病因，治療多從化濕邪、利小便著手，佐以清熱通腑，其效甚佳。

1.黃疸病因病理

1.1西醫病例分析認為，溶血性黃疸由于大量紅細胞破壞 ，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取 、結合與排泄能力而出現黃疸；肝細胞性黃疸由于肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取 、結合功能降低，因此血中的UCB增加。另一方面，由于毛細膽管和膽小管因肝細胞腫脹壓迫，炎性細胞浸潤或膽栓阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血 ，致使CB增加而出現黃疸；膽汁淤積性黃疸由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張最后導致小膽管與毛細膽管破裂 ，膽汁中的膽紅素反流入血而出現黃疸。[1]

1.2中醫認為，黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但以濕邪為主，如《金貴要略·黃疸病脈癥并治》篇指出：“黃家所得 ，從濕得之?！睗裥凹纯梢酝飧?，亦可自內而生。[3]外感多屬濕熱疫毒所致，內傷常與飲食 、勞倦、病后有關。黃疸的病機關鍵是濕邪與瘀血，濕瘀互結，濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，瘀阻血脈，疏泄失常膽汁泛溢而發生黃疸。

2.辨證治療

2.1黃疸的辨證應以陰陽為綱，陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑瘀熱與疫毒熾盛的不通；陰黃以脾虛寒濕為主。[3]濕瘀互結是黃疸病機的關鍵，治療上主要以清熱利濕，利小便，涼血活血退黃。

2.2 熱重于濕證，方用茵陳蒿湯清熱通腑，利濕退黃。濕重于熱證，方用茵陳五苓散合甘露消毒丹利濕化濁運脾佐以清熱。膽腑瘀熱證，方用大柴胡湯疏肝泄熱，利膽退黃。疫毒熾盛證（急黃），方用《千金》犀角散清熱解毒，利膽退黃。寒濕阻遏證，方用茵陳術附湯溫中化濕，健脾和胃。

3.醫師經驗

3.1薛敬東主任醫師通過長期的臨床觀察，認為目前慢性肝病黃疸表現多為濕瘀互結之證引起，濕瘀互結，濕熱困遏脾胃，壅塞肝膽，膽汁泛溢而發生黃疸。[4]治療上黃疸濕瘀互結證當以清熱利濕涼血活血退黃，效甚佳。

3.2關幼波教授懸壺濟世半個世紀，臨床經驗頗豐，提出活血解毒化痰的治黃三要則。[5]治黃必活血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散。活血、解毒、化痰有四個好處：①.可加速黃疸的消退。②.有利于肝脾腫大的回縮。③.有利于肝功能的恢復。④.可緩解肝脾區的疼痛。

4.方藥

茵陳蒿湯出自《傷寒論》，組成“茵陳六兩，梔子十四枚，大黃二兩”，上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。[6]薛敬東主任加桃仁、紅花、赤芍等藥，組其加味茵陳蒿湯，其效甚佳。加味茵陳蒿湯具有保肝、利膽退黃、抑制肝纖維化 、改善肝組織脂肪變性、抗炎、鎮痛、等多種藥學作用。目前廣泛用于急性黃疸型傳染性肝炎、膽囊炎、膽石癥、等所引起的黃疸，證屬濕瘀互結。另外，其對母嬰血型不合病、重癥胰腺炎、癌性發熱、陰道炎、糖尿病、多種頑固性皮膚病有良好的治療作用。

5.典型病例

5.1錢某，女，67歲，2009年3月9日初診，乙肝病史10年余，乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，肝功曾有轉氨酶升高，但未正規治療。十余天來身目黃染，伴納差、惡心、嘔吐，遂來求治?，F癥見：身目黃染，黃色鮮明，口干欲飲，飲水不多，口苦，大便干結，納差，食入即吐，惡心，乏力，脘腹脹滿。?？茩z查：肝病面容，鞏膜皮膚黃染，有肝掌及蜘蛛痣。舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數。[4]結合諸癥屬濕瘀互結，治以“清熱利濕，涼血活血退黃”，方用加味茵陳蒿湯。處方：茵陳30g，生大黃（后下）15g，梔子10g，，澤蘭10g，清半夏10g，陳皮10g，連翹15g，丹皮10g，茜草30g，厚樸20g，生麥芽20g，竹茹6g，白茅根30g。共7劑，水煎服，日一劑。二診：消化道癥狀消失，故上方去陳皮、清半夏、竹茹，加金錢草30g赤芍30g葛根30g，涼血解毒活血退黃，繼服7劑。三診：黃疸明顯減輕，繼守前法，服7劑。四診：黃疸基本消退，考慮濕瘀熱仍有留戀，改用茵陳五苓散加味，服14劑.五診：諸癥全消，停服中藥。

5.2趙某某，女，52歲?；颊甙雮€月來乏力，身面發黃，周身刺癢，惡心厭油，納呆腹脹，小溲黃赤。檢查所見：鞏膜皮膚橘黃色，肝可觸及，黃疸指數120單位，總膽紅素12mg℅，凡登白直接陽性，谷丙轉氨酶360單位（0-21正常），麝濁15單位。舌苔白膩根黃脈弦滑。證屬濕熱瘀阻發黃（陽黃）。治以清熱利濕，芳香活血化痰退黃。方藥：茵陳90g，酒芩10g，尾連6g，銀花30g，蒲公英30g，藿香10g，佩蘭10g，澤蘭15g，赤芍15g，小薊15g，杏仁10g，橘紅10g，香附10g，車前子10g，六一散10g，上方服藥一月，黃疸盡退，膽紅素0.3mg℅，谷丙轉氨酶16.4單位，麝濁2單位，臨床痊愈。[5]

6.討論

現代醫學認為溶血性黃疸由于大量紅細胞破壞 ，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取 、結合與排泄能力而出現黃疸；肝細胞性黃疸由于肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合功能降低，因此血中的UCB增加；膽汁淤積性黃疸由于膽道阻塞 ，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張最后導致小膽管與毛細膽管破裂 ，膽汁中的膽紅素反流入血而出現黃疸。[1]祖國醫學則認為濕瘀熱邪是黃疸病機的關鍵，在治療上當以“清熱利濕，涼血活血退黃”。？加味茵陳蒿湯中茵陳為君藥，苦泄下降，善于清熱利濕，為治黃疸要藥；臣以梔子清熱瀉火，通利三焦，赤芍，桃仁，紅花，丹皮涼血活血退黃；佐以大黃泄熱逐瘀，通利腸道。導濕瘀熱從大便而下。上七味同用，清熱與利濕并進，涼血活血利二便，前后分消，濕邪得除瘀熱得去，黃疸自退。

參考文獻：

[1]陳文彬.診斷學.[M].7版.北京.人名衛生出版社.2008.45

[2].王伯祥.中醫肝膽病學.[M].北京.中國醫藥科技出版社.1993.563

[3].周仲瑛.中醫內科學.[M].中國中醫藥出版社.2007.264～268

[4].名老中醫張瑞霞學術思想及臨證經驗薈萃.[J].2011.48～49

[5].關幼波醫學文集.[J].2013.5.127～128

[6].周永學.方劑學[M]..中國中醫藥出版社.2007.264～268