胸外科患者術后UEX原因分析及導管管理

羅慶梅 李小玲

胸外科患者以手術治療為主，但手術創面大、危險系數高，術后為了促進傷口的愈合、進行營養治療等，使患者術后常需要各種管道，包括：經鼻胃腸減壓管、十二指腸營養管、頸部傷口引流管、胸腔引流管、縱隔引流管、腹部傷口引流管、胃造瘺管、空腸造瘺管、經鼻（口）氣管插管、深靜脈導管、尿管等。根據患者病情不同，所攜帶的管道數量達到3-8根不等。為了使患者治療更安全，減少醫生的抱怨，減輕患者的痛苦，作為護理人員應做出更好的護理質量指標和護理品質。

非計劃拔管（unplanned extubation UEX）是指未經醫護人員同意，患者將導管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的導管脫落，又稱意外拔管【1】。據文獻報道【2-3】，UEX的發生率2.8%-20.6%，一旦發生UEX，可能對患者造成傷害，延長住院天數，增加費用甚至導致死亡【4】，尤其是高危導管，如氣管插管、胃腸減壓管、胸腔引流管等，是常見的嚴重的護理不良事件。

臨床資料：

我科從2012年8月至2013年9月手術共659人，非計劃拔管40例，發生率5.01%。其中男性34例，女性6例；年齡在46-76歲。非計劃拔管導管種類包括氣管切開導管1例占3%，空腸造瘺管1例占2%，頸部傷口引流管2例占5%，胸部引流管5例占12%，頸內靜脈導管9例占22%，鼻腸管2例5%，胃管19例合并鼻腸管7例占45%，氣管插管1例占3%。

1 原因分析

1.1胸外科患者術后非計劃拔管的直接原因分析

活動時管道滑脫14例占34%，患者自行拔管12例占29%，在睡眠中拔管2例占5%，因縫線脫落致管道滑脫2例占5%，因咳嗽致管道滑出2例占5%，患者煩躁時拔管1例占3%，患者誤拔1例占3%，管道自行脫出1例占3%，因汗液滲透致管道固定不牢脫出1例占2%，患者活動牽拉使管道脫出1例占2%，因暴力牽拉使管道脫出1例占2%，擤鼻涕使管道脫出1例占2%，因護士操作不當致拔管1例占5%。患者在活動過程中發生非計劃拔管居首位，其次是患者自行拔管。

1.2發生非計劃拔管時患者的意識狀態分析

神志清楚拔管的患者32例占80%，在睡眠中拔管的患者3例占8%，處于詹妄狀態拔管的患者1例占2%，處于煩躁狀態拔管的患者4例占10%。患者在意識清楚的情況下發生非計劃拔管居首位。常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。如食管癌、賁門癌患者術后胃管和營養管對鼻、咽、食管、胃都有一定的刺激，使其不舒適，通過咽喉部引起異物感使吞咽動作增加，管道隨吞咽上下移動對咽部產生機械刺激而誘發咽喉炎等不適或劇烈咳嗽，部分患者因難以忍受而自行拔管，或將導管用力咳出【5】。

1.2非計劃拔管發生時間點

術后1-3天發生非計劃拔管8例，術后4-6天發生非計劃拔管11例，術后7-9天發生非計劃拔管3例，術后10天發生非計劃拔管達18例。患者在術后10天發生拔管率最高，其次為術后4-6天。

1.3非計劃拔管發生的具體時間段

發生非計劃拔管5例的時間段：1點；發生非計劃拔管4例的時間段：5、13點；發生非計劃拔管3例的時間段：2、7、22、23點；發生非計劃拔管2例的時間段：0、8、21點；發生非計劃拔管1例的時間段：3、6、9、10、11、14、15、16、20點；發生非計劃拔管0例的時間段：4、12、17、18、19點；非計劃拔管多發生在夜間，且多發生在工作忙、人員少的中午與夜班，更多發生于護士忙于治療而不在床旁的時候。

患者意識清楚時拔管發生率居首位，其中重新置入3例，2例為胸引管，1例為氣切管移位后調整置入，再置入率7.5%。適時拔管的問題值得我們醫護共同關注。

2 胸外科患者術后非計劃拔管的防護措施

2.1加強患者術前術后教育：

加強置管前后、帶管期間注意事項的宣教和特殊管道的指導工作；向患者及家屬講解安置各種管道的目的、作用、重要性，以及發生非計劃拔管的后果及危險，取得患者及家屬的理解和積極配合。

2.2加強導管安全管理：操作前正確評估及預處置管道。導管位置的正確放置、導管長度及活動度是否適應患者體位變動。

2.3導管的固定措施

管道固定不牢或不妥當是管道風險的主要因素之一【6】。它將直接導致導管滑脫和導管的拔除。優質的固定方法既可防止脫管，又可增加患者自行拔管的難度。

2.3.1固定材料的優化：未能認真固定胃管和十二指腸營養管，只是將胃管和十二指腸營養管用膠布一起固定在患者的面頰部，當患者出汗或分泌物較多時使膠布脫落致導管脫出【7】。我科選用強生嬰兒濕巾以去除患者鼻翼部和面部的油脂；用粘性超強的施樂輝透明敷貼將胃管和十二指腸管固定于管道一側的面部；用粘性好、不易脫膠且可以透氣的3M易撕膠布按常規固定胃管的方法將胃管和十二指腸管固定于鼻翼；用兒童安全別針、20mm長尾夾、透明背心袋等加固固定；針對夜間無意識拔管的患者以保護手套加以約束保護。

2.3.2導管固定規范的完善

避免導管固定角度不當所致粘膜損傷，如胃管和十二指腸管在患者活動時對鼻翼的摩擦使鼻粘膜受損。用敷貼、安全別針、長尾夾、背心袋等將胃管加固固定，使引流管在患者功能鍛煉時能夠同步，防止牽拉脫出。避免導管固定時張力粘貼皮膚組織，使皮膚受損，同時影響患者的活動。

2.3.3增加患者的舒適度，改善提高患者依從性。

護理操作輕柔，以減輕管道對局部的壓迫和損傷等。使用材質柔軟的引流管以增進患者的舒適度，如使用聚氨酯材質的胃管，并將16#胃管換成14#胃管。做好患者口腔、鼻腔護理。每日進行兩次口腔護理，觀察口腔內情況，保持患者口腔的清潔和濕潤，減少口腔異味，增加患者的舒適度。每日清潔鼻腔，觀察鼻粘膜有無破損。胃管置入操作規范，避免損傷粘膜；正確固定，預防壓迫性潰瘍的發生。靜脈導管固定時，及時處理皮膚過敏，避免張力性粘貼所致皮膚損傷。醫療組空腸造瘺管的置入 及時評估患者胃液、胸腔液、腹腔液、傷口、肺部復張等情況，按時拔管，避免不必要的延時帶管。

2.4加強溝通協作

溝通一直被認為是有效防止非計劃拔管的對策之一。

醫護溝通：針對頸部傷口引流管、腹腔引流管、胸腔引流管等醫生置入管道，要求醫生將管道與組織縫合固定，以減少管道的滑脫和增加患者自行拔管的難度。加強與手術室的協作：與麻醉師溝通，保證靜脈導管置入正確，縫合固定。加強與患者及家屬的溝通、教育、指導，使患者在每一次活動前中后都檢查注意自身攜帶的管道。

2.5做好導管管理的護理評估：看、拉、觸、問

看導管敷貼上標注的上次更換時間，敷貼是否松脫、 卷邊，敷貼是否為張力粘貼 。 看患者是否配合、皮膚出汗情況、油膩程度、有無分泌物浸潤、負壓引流液是否過多。看加固固定情況；看導管周圍有無紅腫滲液，固定方式是否為S/U形固定，位置固定是否恰當。拉：輕輕牽拉導管，評判導管是否有效固定，如導管是否松動，是否有部分滑出，是否有重力牽拉等。觸：輕觸置管部位判斷有無疼痛、腫脹不適。問：詢問患者感受，是否有導管不適、疼痛等，采取措施及時調整導管位置。

2.6加強時間段的管理

術后3-6天是患者病情最危險，管道最多的時間段。在此階段采取術后患者集中管理的辦法，在護士站周圍設立加護病房，增加加護組護理人員，其中護理人員以經驗豐富、責任心強、能力強、資質高的護理骨干為主。由專人負責管道標識、管道固定、管道通暢及患者和家屬的指導工作。同時班班交接，天天評估、更換、指導和督促。在夜間增加家屬陪護，由以前的一名家屬增加為兩名家屬，年齡上以年青者和年老者家屬搭配。在患者易拔管的高危時段增加巡視次數，及時發現、阻止患者拔管行為。

3、管理制度

進行護理人員工作能力的培養，包括管道護理管理流程，評價標準、觀察要點及如何預防UEX事件進行培訓及考核.加強護士對各類管道重要性的認識，消除其對某些管道的偏見意識，對某些有拔管傾向的患者不僅要做到口頭交班，還要做到書面交班。從對管道的認各、評估、技巧、護理等方面進行培訓，使護士能掌握各種管道的護理方法，提高對管道的管理能力。

成立不良事件管理小組，發生非計劃拔管時及時上報不良事件上報平臺，學組成員負責事件追蹤，對典型事件進行個案分析、根源分析；每月進行質量分析；學組每季度以總結匯報。

3小結

根據胸外科患者術后非計劃拔管原因分析，要求醫護人員加強對患者管道的觀察、評估、固定，做好各管道的管理；對患者及家屬做好宣教和溝通工作，減少患者并發癥，以增加患者舒適度，降低患者非計劃性拔管的發生率，確保患者安全，促進患者早日康復。

參考文獻：

【1】陳愛萍，蔡虻，ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J]。中華護理雜志，2007，42（10）：934-937.

【2-3】Welanj，Simpson SQ，Levy H.Unplanned extubation：predictors of successful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest，1994，105（6）：1808-18121

【4】Listello D， Sesslor CW.Unplanned extubations：clinical predictors for reintubation[J].Chest，1994，105（5）：1496-1503.

【5】范春雄，鄧艷萍，余玉嬌，等。胃管及營養管固定方法的改進減少非計劃性拔管[J]。齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（15）：1912.

【6】唐紅娟，唐笑青。NICU管道民理風險因素分析與對策[J]。護士進修雜志，2010，25（1）：181.

【7】付永梅，許壽霞，李恒，食管賁門癌術后意外拔出胃管的原因分析及對策。中國民康醫學，2008；20（21）：2589