社區原發性高血壓自我管理小組對居民的積極影響

吳龍玉 陳云華 盧廣娟2

提要：原發性高血壓是冠心病和（或）腦卒中最主要的危險因素之一。除了對確診為原發性高血壓患者進行積極有效的治療外，更應該對血壓正常、偏高及臨界高血壓群體進行健康宣教。通過多年的社區醫療實踐表明，建立社區原發性高血壓自我管理小組，是積極預防和控制原發性高血壓，降低心腦血管疾病發生的有效手段之一。

關鍵詞：社區高血壓病；自我管理；積極影響

自Framingham研究以來，多項前瞻性研究表明，原發性高血壓不論是穩定的還是不穩定的、收縮期或是舒張期、輕度或者是重度，在任何年齡、性別，都是冠心病和（或）腦卒中最主要的危險因素之一[1] 。原發性高血壓防治指南將最佳血壓水平定為收縮壓/舒張壓低于120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；正常定為﹤130/85 mmHg，而﹥140/90 mmHg即診斷為原發性高血壓[1]。血壓高與冠心病、腦卒中發病的關系并不僅僅只限于達到高血壓病的水平者，目前認為正常偏高的血壓水平時，冠心病和/或腦卒中的發病率已顯著上升，為了預防心、腦血管疾病的發生，除了對確定為原發性高血壓的患者進行積極有效的治療外，更應該對血壓正常、偏高及臨界高血壓群體進行健康宣教，積極防治，預防和控制原發高血壓病是降低心、腦血管疾病死亡率的主要措施。

1. 社區原發性高血壓病自我管理小組的建立

本中心為了提高全民健康，尤其是對慢性病患者進行了規范化管理，除了建立居民健康檔案以外，還建立了慢病檔案。為了提高慢病控制率，減少心、腦血管事件的發生，本中心從2012～2014年連續3年建立了社區高血壓病自我管理小組共三期。連續3年從管理的4個社區（勞動村、民主村、直港和解放臺社區）中選2個社區（勞動村和民主村社區）建立高血壓病自我管理小組，每期高血壓病自我管理小組有成員16人，三期共48人，全部由高中以上文化且遵醫行為較好的樓棟長、居委會退休職工、退休干部、退休教師以及退休醫護人員組成，并從中選取一名居委會退休職工擔任組長，一名退休醫護人員擔任副組長。

2.建立社區高血壓病自我管理小組的目的

建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的居民自防自控高血壓病的工作模式，就是讓社區高血壓病自我管理成員回到群眾中去，并把學到的高血壓病防控知識與居民共同分享，形成全民參與，提高健康知識普及率，養成健康的生活方式和行為。

3.社區高血壓病自我管理小組實施方案

本中心對社區高血壓病自我管理小組安排了六次課，第一次課每個成員都填寫了高血壓病患者健康管理評估表、高血壓病防治相關知識的知曉情況，每次課都剔出了以往傳統講座式的培訓方式，我們讓所有組員首先圍成一個圓圈，組長和副組長帶頭花一部分時間來討論每位成員填寫的自我監測記錄表 （內容包括高血壓病藥物使用情況、膳食情況、身體活動情況以及血壓），對于一些不合理的用藥、膳食以及活動情況等，醫生給予糾正，組員之間就相互督促改正。接著根據患者針對高血壓病的重點需求進行相互交流，在需要的時候用大白紙演示給組員觀看。最后一次課填寫了高血壓病患者健康管理評估表，并且還對參加課程培訓的高血壓病人作了一次問卷調查，以便評估課程前后的效果。

4.社區高血壓病自我管理小組對居民的積極影響

社區高血壓病自我管理小組是以自我學習管理為主，在每次的交流中我站醫生與小組成員一起制定個人行為干預計劃、開展相互交流，采用多種形式引導小組成員進行自我總結和反思，有利于小組成員互相學習、取長補短、控制血壓。經過三期實踐，取得了顯著的效果，48名組員中，現在90%的高血壓患者血壓得到了穩定，大家對高血壓病的認識提高了許多。

同時，社區高血壓病自我管理小組也是一個宣講團，他們把膳食、運動以及用藥知識與家人、朋友以及周圍居民通過聊天有意識地進行宣傳、分享。

社區高血壓病自我管理小組成員在飲食方面，90%的高血壓病患者在給家人做飯時就把交流學到的知識用于實踐，在吃飯時或者飯后就把合理膳食與家人分享，在和朋友以及周圍居民一同買菜時又把合理膳食與他們分享。每天計劃膳食時嘴上都在念一、二、三、四、五；紅、黃、綠、白、黑這十個字，還會給他人講解這十個字的具體含意。社區高血壓病自我管理小組成員在運動方面，記住了三個字——三、五、七，并耐心的給其他老年運動朋友講解具體怎樣去做。社區高血壓病自我管理小組成員在用藥方面自己掌握了以后，還教育其他居民要做到用藥五大方面，堅持用藥個體化，平穩降壓以便減少對血管內皮損傷。每天監測血壓，每次看病時都要把最近監測的血壓記錄帶給醫生，讓醫生為自己制定個體化治療方案。合理的膳食、積極健康的運動、良好的用藥習慣，對于自己、家人、朋友和鄰居預防和改善慢性病都有積極作用。

通過三期的社區高血壓自我管理小組活動的開展后調查發現，提高了居民對高血壓病的認識，知道了高血壓病是終身病，需要終身服藥控制，并且知道了高血壓病并不可怕，高血壓病不是絕癥，高血壓病是可以控制的，只要按照醫生的醫囑規律服藥，高血壓病人與其他人是一樣的，組員們改變了以前斷斷續續服藥的習慣，并且有幾項較難掌握的高血壓病知識提高最明顯。目前開展了社區高血壓病自我管理小組活動的兩個社區（勞動村和民主村社區）的高血壓病的血壓控制率從48%提高到了73%，高血壓病患者血壓測量和按醫囑服藥提高到了98%，合理膳食由55%提高到了95%。而沒有開展社區高血壓病自我管理小組活動的兩個社區（直港和解放臺社區）的高血壓病患者的血壓控制率僅為50%。通過四個社區的對比，我們認為開展社區高血壓病自我管理小組活動對整個社區居民健康有積極促進的作用。

社區高血壓病自我管理小組活動，內容貼近生活，生動形象，患者血壓控制好了后，頭也沒有以前那么暈了，主動參加鍛煉的時間也多了，改掉了以前的一些不良的生活習慣，他們正確的用藥習慣、健康的生活方式、良好的心態影響了家人、社區居民以及朋友，降低了高血壓病的發生，對提高全民健康有極大的促進作用。

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