1例分娩前會陰Ⅱ度裂傷行側臥位接產的體會

孫立琴

摘要： 提倡自然分娩，減少會陰側切率，提高產婦產后的舒適感，實現無創接產是產科近年來提出的目標.現總結一例在經陰道分娩前會陰已發生Ⅱ度裂傷的患者行側臥位分娩對減少會陰損傷的意義.

關鍵詞： 無創接產；會陰Ⅱ度裂傷；側臥位分娩

Key words：Noninvasive delivery；The perineum second degree laceration；Lateral position of delivery

會陰裂傷按程度分為Ⅲ度。Ⅰ度會陰裂傷是指會陰部皮膚粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度會陰裂傷是指會陰皮膚、粘膜、肌肉裂傷，但肛門括約肌是完整的。Ⅲ度會陰裂傷是指累及肛門括約肌甚至直腸壁的損傷，如果愈合不良會導致盆底功能失常。會陰嚴重裂傷（Ⅲ裂傷）通常發生在胎頭著冠后，往往由于胎兒胎頭大徑及雙肩徑過快地沖出未經充分擴張的產道，造成復雜撕裂傷。未做會陰切開的初產婦，常于分娩后發生不同程度的會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷，即我們通常所說的淺層裂傷，損傷組織少，出血量少，疼痛輕，容易愈合。對于會陰側切，切開的組織包括陰道粘膜、粘膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束，累及的盆底組織多，故而損傷組織大，出血量多，術后疼痛歷害，愈合時間長，產婦的舒適度降低。所以近年來提倡無創分娩，降低不必要的會陰切開，減輕對產婦的損傷。而對于在分娩前已發生的會陰Ⅱ度裂傷的產婦，為了避免發生更嚴重的損傷，通常采取保護性會陰側切開，以減少發生會陰Ⅲ度裂傷的可能性。筆者在接產過程中遇見一例分娩前即已發生Ⅱ度裂傷的產婦，行側臥位接產，從而避免了會陰側切開。現報告如下。

1.臨床資料

我院2014-10-09收治一孕婦，一胎零產，妊娠38+2周，見紅收治入院待產。該產婦身高160厘米，估計胎兒體重2750克左右。10-12 20：40無明顯誘因破水，無宮縮。10-13予抗生素預防感染，15：00發動規律宮縮，17：00宮口開2厘米，宮縮強，因無法忍受宮縮痛予分娩鎮痛。18：30宮口開全，產婦有強烈便意感，迫不自主往下使用腹壓。產婦半臥位于產床上，兩腿打開蹬在產床腿支架上，幾次宮縮后即見胎頭拔露，同時見陰道口有少許鮮紅色血液流出，會陰自后聯合向下裂傷約1.5厘米，自裂傷點距肛門還有約1.5厘米距離。產婦主訴無生殖道炎癥，但近期陰道分泌物較多，有癢感。觀外陰口顏色暗紅，組織很脆，觸之易出血。經討論將產婦床頭放平，囑產婦側臥于產床上，兩腿微夾住，緩緩輕輕用力。著冠后筆者上臺接產，繼續使產婦保持側臥位使用腹壓，使用“三指法”[1]保護會陰。即右手示指、中指、無名指及小指均屈曲，以示指、中指指尖與拇指指腹相對，將示指、中指第一、第二指節指背與會陰體后聯合正中處貼緊，示指上緣與裂傷點平齊。拇指用力頂住兩指腹，其內墊無菌紗布。在宮縮時助產者左手協助和控制胎頭俯屈和仰伸速度，右手用“三指法”在宮縮期會陰后聯合緊張時抵住自裂傷點以下的一段會陰體，避免往下撕裂。從而達到精確控制裂傷點，避免其繼續往下延伸傷的目的。宮縮間歇期松開保護會陰的手指，避免局部壓迫時間太長造成水腫，但手指不可遠離會陰體，以免產婦突然發力。用“三指法”控制裂傷點及會陰后聯合更精準安全，同時又能最小程度使會陰體受壓，使會陰體其它部位隨著胎頭下降，可最大限度的達到均勻擴撐，以增大會陰出口空間而減少對會陰后聯合的壓力。該產婦于19：19生理產一女嬰，未行會陰切開。產后會陰Ⅱ度裂傷（裂傷點距離肛門還有1厘米左右），產后第三天出院。余無特殊。

2.接產要點

2.1充分評詁 該產婦在分娩前胎頭撥露后已發生會陰Ⅱ度裂傷，可見會陰組織較脆，彈性差，再進一步容納胎頭大徑下來的空間有限。在會陰彈性空間如此有限的條件下，要想胎頭安全的通過產道而不發生嚴重撕裂傷，應予充分評詁。

2.1.1會陰出口大小 對于分娩前會陰Ⅱ度裂傷的產婦，對會陰組織的彈性，可再擴張性要有足夠的認識。隨著胎頭大徑的下降，軟產道是否能進一步容納胎頭大徑的擴撐及擴撐的程度，對于接產者要有清醒的認識。

2.1.2胎頭最大徑線 即最先想到的是胎兒大小。如果估測胎兒體重在3500克以上，尤其是3750克以上，筆者認為為了安全，應結合會陰出口大小，慎重考慮是否行保護性側切。

2.1.3對于第二產程胎頭下降比較快的產婦，筆者建議行側臥位用腹壓。在胎兒情況良好的情況下，適當減慢胎頭下降和娩出速度，有利于盆底組織的容受擴張，減少盆底組織裂傷的幾率；同時給予一定的時間有利于胎頭受擠壓變形，而以相對較小的徑線通過產道，以減少對軟產道的撕裂傷。

2.1.4產婦配合度 接產前和產婦充分的溝通，并判斷產婦配合度。如果產婦配合差，筆者建議為了安全，行側切開。

2.2 側臥位使用腹壓和接產 使產婦側臥于產床上，便意感減輕，兩膝蓋微靠擾。其目的是通過側臥位使用腹壓和接產，減緩腹壓。兩腿微夾住，減輕會陰體組織張力。從而延緩胎頭娩出時間，避免胎頭過快過猛的通過產道，減少產道嚴重撕裂傷的可能。

2.3 如果不側切，建議采取“三指法”保護會陰。我們知道會陰通常最容易往下往正中方向裂傷，即從會陰后聯合往肛門方向裂傷。尤其對于胎頭最大徑線還沒完全下來，會陰體已自會陰后聯合向肛門方向裂傷的產婦。所以我們選擇會陰保護手法時宜采用重點保護會陰后聯合的方法，即“三指法”.注意自裂點保護，避免進一步往下延伸。

3.討論

3.1充分考慮，估計其安全性。對于分娩前已發生會陰Ⅱ度裂傷的產婦，即便行會陰側切開，接產時也應十分慎重。由于會陰側切開后，會加速兒頭娩出，縮短了兒頭大徑擴撐會陰體的時間，在兒頭大徑和胎肩娩出時不排出進一步加重已有裂傷的可能。甚至不恰當的切開時機或胎頭過快娩出會造成胎肩娩出困難[2，3]。這些都有可能加重裂傷，存在一定的風險性，不能認為行側切娩出就一定是安全的。 如果不切開，行會陰硬保護，要視會陰出口空間、胎兒大小、產婦配合度及接產技術等綜合評詁。

3.2側臥位的目的 產婦側臥位，由于重力的作用胎頭壓向側壁，而非直接壓向直腸后壁和肛門，可以減輕產婦迫不自主的便意感，使產婦往下用腹壓的程度和頻率減輕。主觀上產婦便意感減少減輕，避免控制不住的過頻過猛的使用腹壓，提高了產婦的配合度，從而為胎頭大徑擴撐盆底（尤其是著冠后）羸得了時間。同時囑產婦兩腿夾緊，避免會陰體張力過大。側臥位，由于腹壓的力量及重力的作用不是直接壓向或沖向薄弱的會陰后聯合，而是壓向會陰側壁并傳導下去。再加上會陰體尤其是會陰裂傷點已被助產者有意的手指法保護了，所以即便裂傷也是更容易發生側壁裂傷，而非徑直向肛門方向裂下去。

3.3會陰保護

3.3.1強調產婦的配合 加強與產婦溝通，分析利弊，取得充分配合。對會陰出口情況，胎兒大小都要有充分認識。

3.3.2緩慢娩出胎頭 盡可能比正常切開延長1-2次宮縮周期娩出胎頭。讓胎頭大徑充分擴撐盆底組織，避免胎頭大徑過快地沖出產道，使盆底組織來不及擴張而造成嚴重撕裂傷。我們知道圍繞肛周的肌束是環形而非會陰體淺層肌肉的直線形結構，只要會陰保護手法得當，并且胎頭大徑緩慢地滑過產道，即便裂傷也不易累及環形的肛周肌束。

3.3.3建議采取“三指法”保護會陰 此法更能集中精確的定位于會陰后聯合裂點處，避免會陰后聯合繼續垂直向下撕裂至肛門。控制兒頭以緩慢的速度滑出，再加上側臥位控制腹壓及娩出速度，即便撕裂，也是沿保護部位處（即會陰后聯合裂點處）向肛門外周及陰道側壁撕裂，而不易累及肛門括約肌。此手法同時助產者可采取靈活的接產體位，不易疲勞。

3.3.4勿要忽視胎肩娩出，甚至注意到胎臂娩出 對于著冠前已會陰Ⅱ度裂傷的產婦，這種產婦的會陰條件往往不是因為會陰出口不夠，而是由于炎癥等原因造成它缺乏應有的彈性，一觸即裂。所以當胎頭娩出后切不可掉以輕心，娩出胎肩和胎臂的速度都要慢，避免強大的沖擊力造成進一步裂傷的可能，建議直至胎臂娩出后才可松開保護會陰裂傷點的手指。

3.3.5 存在一定的風險性，建議有資質的助產士操作 產前已會陰Ⅱ度裂傷，足見會陰條件頗差。無論側切或不側切都存在相當的風險性。建議有豐富接產經驗的助產士操作，給予足夠重視。如果胎兒偏大，產婦配合度差，會陰出口估計繼續往肛門處裂傷不可避免的話，建議適時行側切開用傳統手法[4，5]保護會陰，降低危險系數。否則錯過切開時機，將增加風險性。如果條件許可，可考慮不做側切。但要謹慎操作。這對于減輕產婦損傷提高助產質量將是大有裨益的。

4.總結

分娩時會陰嚴重裂傷發生的重要原因是胎兒娩出速度過快，使盆底軟組織來不及擴撐，從而造成不同程度的甚至復雜的會陰撕裂傷。對于第二產程胎頭下降過快的產婦，我們可采取側臥位分娩，以減緩產婦運用腹壓的強度和頻率達到有效配合，以延長胎頭大徑擴撐盆底軟產道的時間，避免嚴重裂傷。同時一定時間的產道擠壓有利于胎頭變形，更利于通過產道而減少裂傷。對于是否行會陰側切開應綜合評詁，從而實現真正地無創接產。

參考文獻：

[1] 朱梅仙 鞏向玲 三指保護會陰法應用體會 山西護理雜志 1998年第6期第0卷 小經驗

[2]申桂英.會陰側切改良技術防止新生兒分娩性肩損傷臨床效果觀察[J]內蒙古醫學雜志，2013，45（5）：579-580

[3]董立芹，林華麗，宋振蘭.改良會陰側切術切口及麻醉方法的研究及應用[J]齊魯護理雜志.2004，10（1）：1-3

[4]樂杰，主編.婦產科學[M]北京：人民衛生出版社，2000：80

[5] 吳寅芬.擴張陰道和改良托肛法保護會陰的體會.現代護士，2002，8（8）：594.