早產兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持方法及研究進展

胡堅

摘要：新生兒呼吸窘迫綜合征又稱新生兒肺透明膜病，是指新生兒在出生后不久所產生的呼吸衰竭或者進行性呼吸困難等癥狀。該疾病常見于早產兒中，胎齡越小，發病率越高；早產兒體重越輕，病死率越高。近年來的大部分研究表明，于產房內開始給予持續氣道正壓通氣可有效預防新生兒呼吸窘迫綜合征的發生，使用持續氣道正壓通氣對有自由呼吸的早產兒的預防效果優于氣管插管。2013年，歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南指出，對患有呼吸窘迫綜合征的早產兒，在其出生后應立即采用麥科偉呼吸機進行持續氣道正壓通氣治療，將呼氣末正壓設置為6cmH2O；對于確診為呼吸窘迫綜合征的早產兒，最理想的處理方式是應用早期解救式PS以及持續氣道正壓通氣。對于不能忍受持續氣道正壓通氣的早產兒，應將通氣模式更換為無創正壓通氣，這樣就可減少拔管失敗的情況發生。目前，縮短機械通氣的時間并提高無創通氣成功率的方法多種多樣。

由于新生兒肺表面缺乏活性物質和非結構不成熟，導致肺泡進行性萎陷，從而產生呼吸窘迫綜合征的發生[1-2]。其臨床表現為新生兒在出生6～12小時內發生呼吸困難，且逐漸加重，還伴有呻吟，呼吸不規則，臉色因缺氧而變成青灰或者灰白色，嚴重者還會發生呼吸衰竭，對患兒的生命構成嚴重威脅。據相關研究報道，胎齡越小，新生兒發生呼吸窘迫綜合征的概率越高：胎齡為30～31周的發病率為57%，胎齡為28～29周的發病率為76%，胎齡為26～27周的發病率為88%，胎齡為24～25周的發病率為92%[3]。臨床上常采用血液生化檢查和X線表現對早產兒呼吸窘迫綜合征進行檢查。2013年版新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南不再對PS的應用胎齡范圍進行規定，而是加強了對無創呼吸在對早產兒呼吸窘迫綜合征治療中的支持。

1.PS的應用

PS即肺表面活性物質，臨床上對呼吸窘迫綜合征患兒應用PS時，大部分會采用氣管插管內給入法，與PS后繼續機械通氣比較，運用INSURE技術可降低機械通氣的使用率，降低支氣管肺發育不良的幾率[4-5]。為防止在應用PS時相關的氣管插管或者呼吸機對肺造成損傷，已創造出一些新型的PS給藥方法，如霧化吸入PS，采用較細的氣管插管使新生兒自主吸入PS等，但這些方法均未得到廣泛應用。

2.無創呼吸支持

2.1持續氣道正壓通氣

應用PS雖然能有效預防新生兒呼吸窘迫綜合征的發生，但是氣管插管也具有一定的危險性，近年來，醫學研究者發現，運用麥科偉呼吸機做持續氣道正壓通氣，并選擇性地結合PS比單獨使用PS的預防效果更好，在降低插管率的同時，也降低了慢性肺部疾病的發生率和死亡率[6]。多項研究表明，對出生后可自主呼吸的早產兒，于其產房內應用持續氣道正壓通氣的預防效果優于氣管插管。美國兒科學會在2014年提出，強烈推薦出生后的新生兒立即接受持續氣道正壓通氣并選擇性地結合PS作為早期應用PS的另一種方法或者經典預防方法[7]。

2.2無創正壓通氣

不經氣管切開或者氣管插管等人工氣道進行的通氣，患兒通過鼻面罩與呼吸機相連，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式稱為無創正壓通氣[8]。與持續氣道正壓通氣相比，無創正壓通氣可降低患兒的再插管率，可不能明確對胃腸道穿孔的發生情況進行評價。有研究以200例胎齡為26～33周的早產兒作為研究對象，在生產后24至72小時內，接受無創正壓通氣的患兒其拔管成功明顯高于接受持續氣道正壓通氣的患兒，但兩組患兒的腸胃道的并發癥發生率無明顯差異。因此，新生兒呼吸窘迫綜合征指南中并未明確推薦無創正壓通氣，僅提出該方法可減少拔管失敗的發生情況，但長期預后效果并不理想[9-10]。

2.3高流量鼻導管吸氧

采用呈椎狀的細小鼻導管為患兒提供流量超過1L/min的濃度氧或者氧氣的方法稱為高流量鼻導管吸氧[11]。與傳統的相比，在該方法的基礎上加溫加濕可減輕患兒鼻粘膜的損傷程度。當所提供的氧氣流量超過2L/min時，可以產生不恒定的呼氣末正壓。對于體重未超過1kg的嬰兒，一般將流量設置為2～4L/min，而體重超過1kg的嬰兒，則設置為4～6L/min，但是其與持續氣道正壓通氣之間的仍然需要大量的對比實驗來證明，因此，尚未對高流量鼻導管吸氧進行推薦[12]。

3.機械通氣

機械通氣是利用機械裝置來代替、控制，甚至改變患兒自主呼吸運動的一種通氣方式，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，使機體由基礎疾病所致的呼吸衰竭得到好轉，為治療基礎疾病提供依據[13-14]。無論是何種方式的機械通氣，均會對肺部造成損傷，短期內會產生氣漏、氣胸或者肺間質氣腫，遠期則會影響BPD。所以，要盡量縮短機械通氣的時間[15]。但是，對于無創通氣失敗和生產后無自主呼吸系統的嬰兒，仍然需要進行機械通氣。

目前，機械通氣的模式主要以高頻振蕩通氣為主，指南中提出該模式作為解救措施可能有效，但是由于其會導致腦室內出血的風險增加，沒有充分的證據證明其可成為解救措施，因此，并未對其進行推薦。在呼吸周期中使肺泡保持處于開放狀態，從而使非容量達到理想值是機械通氣的目的[16]。但是，如果過度通氣，就有可能使患兒產生低碳酸血癥，從而增加腦室旁白質軟化和雙頂徑的風險。所以，在達到滿意的血氣分析和建立了自主呼吸后，應盡快將呼吸機撤離。縮短機械通氣時間的方法主要有以下幾種：（1）嬰兒接受咖啡因治療可有效降低BPD，尤其是在生產后3天內開始治療，效果更為顯著。咖啡因的半衰期較長，且使用該藥物嬰兒所產生的不良反應較小，在對患兒進行撤機前先進行咖啡因治療就可提早拔管，縮短機械通氣的時間，減少BPD的發生[17]。（2）允許性高碳酸血癥有助于拔管的提前，從而縮短機械通氣時間，使患兒的生存率發生改變。（3）對患兒采用地塞米松可減少BPD的發生，但是使用該藥物會存在腦癱的風險，因此，需要謹慎控制藥物劑量。

4結語

由此可見，對于早產兒呼吸窘迫綜合征的治療策略應該以使用麥科偉呼吸機進行持續氣道正壓通氣為主，盡量避免機械通氣。另外，為提高新生兒呼吸窘迫綜合征的預后效果，還要給予良好的支持性治療，如維持正常的體溫、良好的營養支持等。

參考文獻：

[1]王穎.早產兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持策略及研究進展[J].中國小兒急救醫學，2014，21（10）：613-616.

[2]宋俊.早期經鼻持續氣道正壓通氣對新生兒呼吸窘迫綜合征早產兒肺功能的影響[J].中國實用醫刊，2014，41（16）：65-67.

[3]王君.早產兒呼吸窘迫綜合征的危險因素分析及糖皮質激素的治療價值探討[J].國際呼吸雜志，2014，34（13）：1000-1004.

[4]李玉蓮.縣區級醫院96例新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].中國優生教育，2014，20（07）：477-478.

[5]戴立英.雙水平正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用[J].臨床兒科雜志，2014，32（08）：732-735.

[6]孔令凱.雙水平正壓通氣和經鼻持續呼吸道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后應用的比較[J].中國實用兒科臨床雜志，2013，28（18）：1376-1379.

[7]高翔羽.雙水平氣道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中的應用[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：756-758.

[8]周秀英.經鼻間歇正壓通氣在早產兒呼吸窘追綜合征中的早期應用與臨床療效分析[J].中國社區醫師，2012，14（28）：136.

[9]李輝.經鼻間歇正壓通氣聯合珂立蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（23）：84-85.

[10]陳雅.經鼻間歇正壓通氣法治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效[J].求醫問藥，2013，11（07）：122-123.

[11]黃國.肺表面活性物質治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究進展[J].中國醫學創新，2014，11（05）：144-146.

[12]田鸞英.非侵入性呼吸支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].海南醫學，2014，25（13）：1988-1990.

[13]張俊亮.鼻塞雙水平正壓通氣用于呼吸窘迫綜合征早產兒拔管的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2013，31（08）：710-714.

[14]歐轅.SPAl基因多態性與早產兒呼吸窘迫綜合征的相關性研究[J].廣西醫科大學學報，2014，31（03）：399-402.

[15]陳學高.INSurE 技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].臨床醫學，2015，35（03）：15-17.

[16]馮琳.InSurE 技術在早產兒呼吸支持中的應用價值分析[J].醫學臨床研究，2015，32（03）：463-466.

[17]蔣道菊.CPAP對早產兒呼吸窘迫綜合征的治療進展[J].世界最新醫學信息文摘，2014，14（02）：36-37.

[18]Dani C.Pratesi S.Migliori C.et ai.High flow nasal cannula therapy as respiratory support in the preterm infant[J].Pediatr Pulmonol，2009，44（7）：629-634.

[19]Johnson AH.Peacock JL.Greenough A.et a1.High—frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity[J].N Engl J Med，2002，347（9）：633-642.

[20]Watterberg KL.American Academy of Pediatrics.Committee on Fetus and Newborn.Policy statement-postnatal corticosteroids to Prevent or treat bronchopulmonary dysplasia[J].Pediatrics，2010，126（4）：800-808.