急性冠脈綜合癥合并無癥狀高尿酸血癥患者聯合降尿酸治療療效的臨床分析

譚本超

摘要：目的：觀察合并無癥狀高尿酸血癥的冠脈綜合征患者在常規冠心病二級預防用藥基礎上聯合降尿酸治療對心絞痛發作及心血管事件的影響。方法：選擇門診及住院的合并無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者，分2組，實驗組在進行規范冠心病2級預防用藥基礎上聯合對患者進行降尿酸治療，而對照組僅進行規范冠心病2級預防用藥治療，觀察比較半年后兩組患者間療效差異。結果：藥物降尿酸組心絞痛發作改善更明顯。結論：在急性冠脈綜合征患者中，高尿酸血癥不僅作為危險因素存在，通過藥物治療對冠心病癥狀也可帶來改善作用。關鍵詞：急性冠脈綜合征；高尿酸

研究背景：

經過大量臨床觀察尿酸被證明是冠心病死亡獨立危險因素。在芝加哥心臟研究、美國第1次全國健康與營養調查NHANES研究和MONICA研究中，校正傳統心血管危險因素和利尿劑使用后發現，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高59.5μmol/L（1mg/dl），死亡危險性男性增加48%，女性增加126%。而同時也發現血尿酸>357μmol/L（6 mg/dl）是冠心病的獨立危險因素，血尿酸>416.5μmol/L（7mg/dl）是腦卒中的獨立危險因素。而目前對無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病時是否給予降尿酸治療，目前還沒有經過證明。降尿酸治療能否成為一個降低心血管終點事件的有效措施還缺乏高質量循證證據。

研究對象：

連續選取門診及病房就診的無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者100例，隨機分為治療組與對照組，兩組各50例。納入標準：1.年齡﹥18歲并﹤75歲。2.無痛風癥狀急性發作，血尿酸男性>420μmol/L，女性>380μmol/L，且均﹤520μmol/L。3.無相關藥物禁忌。4.無嚴重肝腎基礎疾病。5.均行心電圖、心彩超、cTNI、CKMB及冠脈造影檢查明確診斷急性冠脈綜合癥。排除標準：未滿18歲，或存在精神、軀體疾病不能表達自身意愿及配合調查。試驗過程中突發痛風不能繼續進行本試驗者。不能配合完成相關檢測。拒絕參與本次調查。

研究方法：

選擇門診及住院的合并無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者，隨機分為治療組與對照組，兩組各50例，在規律應用阿司匹林、他汀類、ACEI或ARB類等冠心病二級預防用藥并在血壓、血脂、心率等控制達標基礎上，治療組聯合降尿酸藥，首選碳酸氫鈉500mg qd治療起始，，每日監測尿常規，如PH小于6.5則維持碳酸氫鈉用量，如不達標增加用藥次數及用藥量，最大至1000mg TID，2周后復查血尿酸，如血尿酸恢復正常則改為500mg qd維持，如未達標，加用別嘌醇緩釋膠囊0.25g QD，1周后復查血尿酸，如正常停藥，維持碳酸氫鈉，如仍未恢復正常則加用苯溴馬隆50mg QD口服，隨后每月隨訪血尿酸，盡量血尿酸維持在正常水平，臨床隨訪半年后兩組患者平均周硝酸甘油應用量及半年月心絞痛發作次數及持續時間、急性心肌梗死、心臟性猝死的事件發生率。心電圖、運動試驗、心彩超評價。

統計方法：數據核對無誤后，由EXCEL輸出為SPSS數據庫，使用SPSS統計分析軟件，采用卡方檢驗，并計算這些危險因素的OR值和95%CL（置信區間）。顯著性檢驗水準取a=0.05。

結果：

本次研究共入選100例，其中急性ST段抬高型心肌梗塞患者19人，非ST段抬高型心肌梗塞患者14人，不穩定性心絞痛患者67人。年齡在35～75歲之間。患者均經冠脈造影或冠脈CT明確診斷冠心病。入組患者中男性66名，女性34名，年齡52.6±16.7歲，平均年齡53.29歲。

血尿酸

χ=58.73，P=0.006

周心絞痛發作

χ=6.45，P=0.032

心電圖（ST-T改變）

χ=1.33，P=0.143

周硝酸甘油用量

χ=10.19，P=0.009

再發心梗、猝死

χ=2.55，P=0.13

心彩超觀察室壁運動

χ=0.09，P=0.202

心彩超觀察室壁運動

χ=0.09，P=0.202

本研究顯示，針對合并無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者聯合降尿酸治療可進一步改善患者心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，而對急性心臟事件的影響無明顯統計學差異。

討論：

急性冠脈綜合癥因其起病急，發展快，病情重，死亡風險高，一直為大家所重視，目前對冠心病病因仍歸于多因素疾病，但隨著研究深入，代謝紊亂與冠心病的相關性已得到廣泛證實。高尿酸血癥也是代謝紊亂性疾病的一種，以往人們主要關注其引起痛風，治療上相對保守，但隨著眾多臨床觀察，證明高尿酸血癥與冠心病發生及嚴重程度呈正相關，考慮高尿酸血癥為冠心病危險因素，分析與高尿酸血癥可引起體內酸堿失衡，血小板粘附增加有關，通過本次試驗，可見通過聯合降尿酸藥物治療，可在規范冠心病二級預防用藥基礎上進一步減少患者心絞痛發作，改善癥狀，提示降尿酸治療在急性冠脈綜合癥患者中也存在應用合理性，但目前實驗尚未觀察到降尿酸治療對冠心病預后的改善作用，可能與觀察時間尚短有關，同時分析因實驗對象均接受規律冠心病二級預防用藥，必要時也經血運重建治療，上述治療對心肌供血改善作用均大于單純降尿酸治療，也可弱化降尿酸治療在冠心病治療中的獲益表現。

參考文獻：

1中國醫師協會心血管內科醫師分會；中國醫師協會循證醫學專業委員會；無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識；中國醫學前沿雜志；2010年第3期.

2覃秀川；劉國樹；高尿酸血癥與心血管疾病相關性的研究進展[A]；中華醫學會心血管病學分會第八次全國心血管病學術會議匯編[C]；2006年

3許耀；梁雨露；王亮；李愛萍；黃嵐；武英彪；石俊宏；；中心動脈壓、血尿酸濃度與冠心病相關性[A]；第12屆中國南方國際心血管病學術會議專刊[C]；2010年

4何青.高尿酸血癥與心血管疾病[J].{H}中國心血管雜志，2010，（06）：169.

5陳光亮，徐舒云.高尿酸血癥研究進展[J].中國藥理通學報，2003，（10）：1088-1092.doi：10.3321/j.issn：1001-1978.2003.10.003.

6Krishnan E，Pandya B J，Chung L.？Hyperuricemia and the risk for subclinical coronary atherosclerosis：data from a prospective observational cohort study[J].{H}Arthritis Research & Therapy，2011，（02）：R66.

7張力剛，張萬榮，張俊.？血尿酸水平與冠狀動脈病變程度的關系[J].中華現代內科學雜志，2006，（09）：974-975.

8丁海峰，馬蘭，范鷹.？高血壓病合并高尿酸血癥與冠心病的關系[J].{H}中國動脈硬化雜志，2011，（04）：339-342.

9Zapolski T，Waci（n）ski P，Kondracki B.？Uric acid as a link between renal dysfunction and both inflammatory and prothrombotic state in patients with metabolic syndrome and coronary artery disease[J].{H}Kardiologia Polska，2011，（04）：319-326.

10馬士新，魏盟，張昀昀.？血尿酸不是冠心病的獨立危險因素[J].中國實用內科雜志，2006，（2）：151-152.doi：10.3969/j.issn.1005-2194.2006.02.024.

11屈炯堂.劉本堅.梁美玲？老年退休人員高尿酸血癥的患病率及影響因素分析[期刊論文]？-中華老年心腦血管病雜志2013（11）

12曹遠玲血尿酸水平對冠心病的影響分析？[期刊論文]？-中國衛生產業2011（29）

13張晶，李廣平，王偉.？高尿酸血癥與冠脈造影確診的冠心病的相關性[J].天津醫藥，2011，（04）：303-305.doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2011.04.006.