骨外骨肉瘤的臨床病理觀察

郭靈敏 李林株 杜佩銘 康靖華 駱恒芳

【摘 要】目的 通過(guò)典型病例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)總結(jié)骨外骨肉瘤的診斷、鑒別診斷、免疫組化、治療及預(yù)后。方法 通過(guò)觀察HE形態(tài)特點(diǎn)及免疫組化進(jìn)行臨床病理形態(tài)學(xué)研究，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 總結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為（1）發(fā)生于軟組織而不附著于骨或骨膜；（2）具有一致的骨肉瘤圖像（排除混合型間質(zhì)瘤）；（3）產(chǎn)生骨樣和（或）軟骨樣基質(zhì)特點(diǎn)的腫瘤。結(jié)論 骨外骨肉瘤為臨床少見(jiàn)病，正確診斷需依賴(lài)病理鏡下特點(diǎn)及影像學(xué)資料相結(jié)合。骨外骨肉瘤需要綜合治療，目前仍以手術(shù)切除為主，預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】骨外骨肉瘤；鑒別診斷；免疫組化；治療

骨肉瘤是最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，占原發(fā)性惡性骨腫瘤首位，但在非骨骼標(biāo)本中，發(fā)生骨肉瘤則十分罕見(jiàn)，占所有軟組織肉瘤的1.2%，所有骨肉瘤的約3.7-4.6%[1]，而且通常發(fā)生于中老年人。大多數(shù)骨外骨肉瘤發(fā)生在深部軟組織，發(fā)生在淺表部位的不到10%，來(lái)源于皮膚或皮下。現(xiàn)結(jié)合1例發(fā)生在腎的骨外骨肉瘤復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，并探討其臨床、影像學(xué)特征、病理檢查特征、鑒別診斷及治療。

1臨床資料

男性，58歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰腹部腫物伴不適4w，加重兩天收入我院。入院時(shí)患者疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性絞痛，鏡下可見(jiàn)血尿，一般情況良好，既往有輸尿管結(jié)石，無(wú)外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)惡性腫瘤等遺傳病史。查體：右側(cè)上腹部可觸及一腫物，腎區(qū)有叩擊痛。CT示右腎下極約6cm×7cm團(tuán)塊影，可見(jiàn)低密度區(qū)及點(diǎn)狀鈣化，肝膽脾胰未見(jiàn)異常，腹膜后未見(jiàn)確切腫大淋巴結(jié)，腹腔未見(jiàn)積液。彩色多普勒超聲檢查右腎實(shí)質(zhì)變薄，下極見(jiàn)范圍約68mm×45mm稍低回聲實(shí)性光團(tuán)，邊界欠規(guī)則，內(nèi)部回聲略欠均。X線示雙上肢、雙下肢骨質(zhì)均未見(jiàn)異常，胸部平片未見(jiàn)異常。

2 病理檢查

巨檢：送檢右腎切除標(biāo)本，下極可見(jiàn)一類(lèi)圓形腫物，大小7cm×6cm×6cm，，鄰近腎盂處見(jiàn)一質(zhì)硬腫物，大小4cm×3cm×2.5cm，有不完整的纖維性包膜，腫物切面灰白灰褐色，境界較清，部分區(qū)可見(jiàn)出血，質(zhì)地較硬，切面有沙礫感。

鏡檢：組織學(xué)上，低倍鏡下腫瘤與周?chē)＝M織分界清楚，腫瘤組織由含有惡性、原始的梭形細(xì)胞及小細(xì)胞構(gòu)成組成，小細(xì)胞胞質(zhì)少，有的有短而細(xì)的突起；核呈圓形、卵圓形，染色質(zhì)粗可見(jiàn)核仁，核分裂多見(jiàn)；在梭形細(xì)胞背景中可見(jiàn)具有異型性的軟骨細(xì)胞島，并可見(jiàn)鈣鹽沉著，其中間以散在的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，伴出血、壞死，瘤細(xì)胞間可見(jiàn)花邊狀腫瘤性骨質(zhì)形成。

3討論

3.1臨床特征

骨外骨肉瘤是一種軟組織惡性間葉性腫瘤，臨床上無(wú)特殊癥狀，主要表現(xiàn)為逐漸增大的腫物，可伴有疼痛。通常好發(fā)于四肢，以上肢、大腿和臀部多見(jiàn)。

3.2病理特點(diǎn)

本病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，但最終診斷必須有明確的病理學(xué)依據(jù)。lee等總結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為（1）發(fā)生于軟組織而不附著于骨或骨膜；（2）具有一致的骨肉瘤圖像（排除混合型間質(zhì)瘤）；（3）產(chǎn)生骨樣和（或）軟骨樣基質(zhì)特點(diǎn)的腫瘤。本病例影像學(xué)顯示腫瘤與骨骼不相關(guān)，鏡下改變與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。

3.3鑒別診斷

（1）骨化性肌炎：診斷骨外骨肉瘤時(shí)，首先應(yīng)與骨化性肌炎鑒別，前者出現(xiàn)顯著的核異型與缺乏分帶現(xiàn)象，而骨化性肌炎具有典型的影像學(xué)和鏡下三帶結(jié)構(gòu)，病變的中心細(xì)胞豐富，中間地帶可見(jiàn)骨樣基質(zhì)沉積，最外一層是高度結(jié)構(gòu)化的骨殼，此外，骨化性肌炎常有外傷史，傷后腫塊迅速增大，伴有疼痛，隨后腫塊不再增大，疼痛減輕或消失。（2）肉瘤樣癌：肉瘤樣癌顯微鏡下可見(jiàn)主要是梭形癌細(xì)胞和多形性瘤巨細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)肉瘤成分向軟骨和骨分化，并可出現(xiàn)破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞。但是，如果連續(xù)切片總是可以發(fā)現(xiàn)癌結(jié)構(gòu)。（3）來(lái)自于骨肉瘤的轉(zhuǎn)移鑒別，在本例腎骨肉瘤病例中，有報(bào)告在患有骨肉瘤的尸檢報(bào)告中10%有腎臟轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)影像學(xué)尋找發(fā)生于骨的原發(fā)灶來(lái)排除。（4）瘤等小細(xì)胞性腫瘤鑒別，除了結(jié)合免疫組化、超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等，關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)是尋找腫瘤性骨質(zhì)形成。此外，需要根據(jù)具體部位來(lái)排除一些疾病，如發(fā)生于胸膜的骨肉瘤要與骨化性胸膜間皮瘤鑒別，后者有間皮瘤的特點(diǎn)，骨組織分化良好，無(wú)腫瘤性成骨。

3.4免疫組化

這類(lèi)腫瘤的免疫組化顯示無(wú)明顯病理診斷及鑒別診斷特征。一般均表達(dá)CD99，波紋蛋白一致性陽(yáng)性，且腫瘤實(shí)質(zhì)成分常常CD57陽(yáng)性，α-平滑肌肌動(dòng)蛋白可灶性陽(yáng)性，部分結(jié)蛋白同時(shí)陽(yáng)性。本病例中表達(dá)抗體有CD99部分（+），Vimentin梭形細(xì)胞區(qū)域部分（+），Ki-67約5%表達(dá)，梭形細(xì)胞區(qū)CK（-），EMA（-），SMA（-），Desmin（-），CD68（-）。

3.5治療及預(yù)后

治療：既往的治療過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)范圍的擴(kuò)大切除，目前基本的治療原則應(yīng)為在手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔助放療或化療的綜合治療，骨肉瘤的治療必須是系統(tǒng)性的。（1）目前手術(shù)治療仍然是最主要的治療手段，根據(jù)腫瘤的大小、部位以及累及的范圍采用廣泛切除、根治切除或單純的腫塊切除等術(shù)式（2）化療：現(xiàn)代化療的進(jìn)展，可以明顯改善患者的預(yù)后，采用的是多種藥物大劑量懲戒性治療，術(shù)前采用4個(gè)療程大劑量的甲氨蝶呤，1個(gè)療程博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺和放線菌素D，術(shù)后再行甲氨蝶呤、放線菌素D和多柔比星化療。如果對(duì)腫瘤壞死少于90%的患者及時(shí)修改術(shù)后的化療方案，患者的存活率仍可提高[2]。（3）放療骨外骨肉瘤對(duì)放療的敏感性不高，單純難以取得滿意的療效，對(duì)于體積巨大的腫瘤，術(shù)前適當(dāng)?shù)姆暖熆梢钥s小腫瘤體積，減少手術(shù)操作范圍，目前應(yīng)用一種后裝放療取得了滿意的療效。

預(yù)后：盡管近年來(lái)通過(guò)輔助放化療的綜合治療，骨外骨肉瘤的預(yù)后有了改善，但預(yù)后仍是極差，約75%的患者在診斷后5年之內(nèi)死于本病，45%的病例復(fù)發(fā)，65%的病人發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，它的中位生存期即縮短為8個(gè)月。與預(yù)后較好有關(guān)的形態(tài)特點(diǎn)有：腫瘤大小，組織學(xué)亞型、Ki-67指數(shù)表明增殖活性低以及腫瘤對(duì)化療的敏感性等，但這些預(yù)后因素未經(jīng)過(guò)獨(dú)立研究的證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sabloff B，Munden RF，Melhem AI，et al.Extraskeletal osteosarcoma of the pleura.AJR Am J Roenthenol，2003，180（4）：972.

[2]蔣智銘，著.骨關(guān)節(jié)腫瘤和瘤樣病變的病理診斷[M].第1版，上海：上海科技教育出版社，2008：90-91.