機械通氣在新生兒呼吸衰竭治療中的臨床應用

齊共健

【摘 要】目的：探討機械通氣（SIMV+PEEP）模式治療新生兒呼吸衰竭的臨床療效和特點，觀察與機械通氣相關并發癥。方法：回顧性分析我科2010年1月-2014年12月新生兒重癥監護室（NICU）收治的50例采用機械通氣（SIMV+PEEP）模式治療的新生兒呼吸衰竭患兒的臨床資料。結果：50例患兒存活40例，占80%，死亡6例，占12%。，放棄治療4例，占8%；肺部感染9例，肺不張2例，氣胸1例，撤機失敗6例。結論：適時盡早上機，盡量使用較低PEEP和吸氣峰壓PIP、較短的吸氣時間，盡快脫機，嚴格無菌操作，防止感染，加強護理等，是機械通氣治療新生兒呼吸衰竭成功的關鍵。

【關鍵詞】新生兒；呼吸衰竭；機械通氣；SIMV；PEEP

機械通氣是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少呼吸作功和改善氧合[1]。隨著新生兒重癥監護室（NICU）的發展，機械通氣已經成為搶救新生兒呼吸衰竭的重要手段，呼吸衰竭新生兒搶救成功率也大大提高。本文回顧性分析我院使用人工呼吸機采用同步間歇指令性通氣（SIMV）和呼氣末正壓（PEEP）治療新生兒呼吸衰竭50例患兒的臨床資料，總結機械通氣（SIMV+PEEP）模式在新生兒呼吸衰竭治療中的臨床應用特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男27例，女23例，足月兒26例，早產兒24例。新生兒出生體重：<1000g2例，1000-1500g22例，1501一2500g16例，>2500g10例。新生兒原發疾病：呼吸窘迫綜合征（NRDS）20例，缺氧缺血性腦病7例，吸入性肺炎14例，敗血癥3例，肺出血3例，硬腫癥2例，顱內出血1例。上述疾病均符合全國新生兒學術會議制定的新生兒呼吸衰竭診斷標準[2]。

1.2 治療方法

1.2.1呼吸機治療時機選擇：患兒人院后經吸氧、清理呼吸道、糾正酸中毒治療后，仍有紫紺、氣急、呼吸困難進行性加重、呼吸三凹征明顯或反復發作性呼吸暫停。血氣指標：Pao：<50mmHg，PaCO：》50 mmHg。

1.2.2呼吸機模式及參數設置：氣管插管。使用美國產Bear-750VS、德國產Drage-Babylog8000呼吸機。通氣模式應用SIMV+PEEP。依胎齡、病情、原發病種類設置呼吸機參數初調值，吸氣峰壓（PIP）：20一25cmH20，PEEP：2一5cmH2O，呼吸頻率（RR）：40一60bpm，吸入氧濃度（Fi02）：0.4-1.0，吸氣時間（Ti）：0.3s-0.5s，吸呼比：1：（1.5一2.0）。上機lh后復查血氣，隨時調整各項參數，盡量使血氣達到各種病癥不同階段所需要的理想水平。同時監測心電、呼吸、無創血壓和血氧飽和度。每2一4小時氣道濕化1次，上機前、中、后做氣管分泌物細菌培養加藥敏，上機后及撤機前常規攝胸片。

2 結果

50例患兒存活40例，占80%，死亡6例，占12%。放棄治療4例，占8%；經口氣管插管48例，經鼻氣管插管2例；采用SIMV+PEEP通氣模式50例，上機時間最短24h，最長240 h，平均128.4h；并發肺部感染9例，肺不張2例，氣胸1例，撤機失敗6例。

3 討論

3.1恰當的掌握插管時機和上呼吸機指征。

氣管插管是開放呼吸道、搶救新生兒呼吸衰竭的措施，能明顯降低新生兒呼吸衰竭的死亡率，且插管時機的掌握相當重要。許平等[3]認為：經口氣管內插管應用機械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的主要手段。當患兒心跳呼吸驟停、肺出血、反復呼吸暫停、呼吸困難及呼吸節律不整等條件下，經清理呼吸道，氧飽和度（SPO2）不能穩定在90%以上者，都是上呼吸機指征。適時及早上機是搶救成功的關鍵。應在患兒重要臟器功能未造成損害之前上機，尤其是NRDS，多發生于早產兒，對缺氧耐受性差，易產生換氣不足和低氧血癥，導致臟器功能衰竭。當患兒在面罩吸氧下出現呼吸急促、反復呼吸暫停等表現，即可視為上機指征。因此放寬上機指征，爭取盡早上機，盡快糾正缺氧和二氧化碳蓄積是治療成功與否的關鍵。經口氣管插管[4]是機械通氣的第一步措施，如何恰當的掌握插管時機則是提高復蘇成功率的關鍵。凌永體等[5]將457例心肺復蘇者分為即刻插管組和延時插管組，比較其復蘇成功率和存活率均有顯著性差異。通過臨床實踐，我們認為：1.患兒出現發鉗、呼吸淺促即提示呼吸衰竭早期可能，當出現呼吸減弱、頻率減慢趨向時則為氣管插管的最佳時機。2.呼吸驟停時緊急插管，盡量搶在心跳停止前或重要臟器尚未因缺氧和二氧化碳蓄積造成不可逆性損害前氣管插管以開放呼吸道，給患兒上呼吸機爭取寶貴的時間，這是恢復自主呼吸、提高復蘇成功率最關鍵的步驟。

3.2 SIMV+PEEP的優點。

以前，新生兒呼吸衰竭的治療常首先應用間歇正壓通氣加呼氣末正壓（IPPV十PEEP）模式，然后，由間歇指令通氣（IMV）過渡到自主呼吸的方式，取得了一定的療效。但此種通氣策略存在兩個致命缺點[6]：（1）所需吸氣峰壓（PIP）和PEEP往往較高，易造成氣壓傷；（2）由于患兒還存在自主呼吸，易造成“人機對抗”，導致心血管系統方面的副作用。而同步間歇指令性通氣（SIMV）是IMV的改良方式，優點是正壓通氣與病人自主呼吸同步，不干擾病人的自主呼吸，同步化機械通氣可以盡快降低呼吸機參數，改善通氣和氧合，降低鎮靜劑和肌松劑的使用率，減少并發癥和縮短上機時間[7]。本組使用SIMV通氣模式的患兒成功撤機率提高，上機時間縮短。而呼氣末正壓（PEEP）[1]可使萎陷的肺泡重新擴張，增加功能余氣量（FRC）和肺順應性，改善通氣和氧合，減少肺內分流，也是治療低氧血癥的重要手段之一。本組50例SIMV+PEEP聯合應用搶救成功率達80%。

3.3與機械通氣相關并發癥的觀察。

本組與機械通氣相關并發癥：肺部感染9例，肺不張2例，氣胸1例，撤機失敗6例。有資料表明，連續使用呼吸機3天后，下呼吸道細菌感染率達100 %[8]。本組病例并發肺部感染9例（18%），表明機械通氣大大增加了下呼吸道的感染機會。口腔和胃腸道定殖的細菌吸入導致機械通氣相關性肺炎（VAP）為其主要機制，屬于內源性感染，通氣時間越長，發生VAP的機率越大[9]。合并VAP往往是呼吸衰竭患兒治療后期的死因之一，VAP的預防比治療更為重要，故在氣管插管和吸痰等操作過程中，強調工作人員的無菌觀念，一般不主張預防性應用抗生素。一旦發生肺部感染，首先根據經驗和可能感染的細菌種類選擇抗生素治療，然后根據痰培養結果和藥敏試驗選用有效抗生素。為此，在治療和護理機械通氣患兒時，除了嚴密觀察病情變化，還重視呼吸機使用管理，加強氣道濕化，規范各項操作規程，嚴格執行消毒隔離制度，從而減少呼吸系感染并發癥的發生。

傳統機械通氣策略往往需要較高的PIP或大潮氣量，加之呼吸衰竭患兒存在肺泡和肺間質水腫，以及散在性肺泡過度充氣，病變分布不均等特點，易導致“氣漏”（間質肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸）發生。目前較有效的預防措施之一就是使用SIMV通氣方式[10]，本組我們采用SIMV+較低的PEEP、PIP，氣胸發生率僅1%。小潮氣量通氣最大限度地減少了機械通氣對回心血量、心搏出量的影響，對心功能無不利影響，且能使血液動力學維持在最佳狀態。近年來，國內外學者多主張采取降低肺損傷的“肺保護性通氣策略”，包括容許性高碳酸血癥、最佳PEEP、液體通氣、俯臥位通氣、氣管內吹氣、高頻通氣等。撤機失敗，一般認為是撤離呼吸機后48 h內患兒自主呼吸不能滿足自身氣體交換需要，再次應用呼吸機輔助通氣者。胎齡越小，撤機失敗率越高。本組患兒撤機失敗6例，占12%，原因主要是肺部感染，早產兒發生率高。氣管插管、吸痰是有創傷的侵入性操作，是導致感染的重要因素。把握適當的撤機時機非常重要，及時治療原發病、合理使用呼吸機、加強機械通氣管理、及時適時撤機、正確診治VAP、加強營養支持，是減少呼吸機撤機失敗的關鍵。

參考文獻：

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