孕期微創手術中胎兒的麻醉方法：附6例次報告

王博平 徐振東 劉志強

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 200040)

近年來，隨著宮內診斷技術和生殖醫學的發展以及對患有產前疾病的胎兒實施早期救治的理念的進步，胎兒外科手術學迅速發展起來，同時也帶動了胎兒麻醉學的發展。胎兒手術主要分為孕期微創手術(如胎兒鏡手術)、產時宮外治療及孕期開放宮內手術3類，不同手術的麻醉管理有很大的差異。目前國內關于孕期微創手術中胎兒麻醉方法的研究尚少。本研究分析了6例次孕期微創手術中的麻醉處理，旨在為該類手術的麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕婦1，27歲，孕28+4周，雙胎；胎兒選擇性生長受限，雙胎貧血、多血質序列可能；母體重度子癇前期，行宮內輸血術聯合多血質胎兒換血術，記為麻醉1。孕婦2，28歲，單胎，孕26+5周，診斷為胎盤血管瘤、胎兒水腫、頭皮血腫、心功能下降、貧血，行宮內輸血術，記為麻醉2。孕婦3，29歲，雙胎，診斷為雙胎輸血綜合征，供血兒已死亡、受血兒宮內貧血，于孕31+4周和31+6周2次行宮內輸血術，接受2次胎兒麻醉，分別記為麻醉3和麻醉4。孕婦4，33歲，單胎，診斷為胎盤血管瘤、胎兒宮內貧血，分別于孕27+5周和31+6周2次行宮內輸血術，接受2次胎兒麻醉，分別記為麻醉5和麻醉6。

1.2 麻醉方法 所有孕期微創手術操作和胎兒麻醉均由同一組人員完成。孕婦按照產科擇期手術常規禁食、禁飲，術前服用抗酸制劑，大孕周孕婦肌內注射地塞米松。手術當天給予補液支持，硫酸鎂持續滴注。孕婦入麻醉室后給予吸氧，行無創血壓、脈搏血氧飽和度及心電圖監測；取仰臥位，右側腰部下墊楔形腰墊，防止仰臥位綜合征的發生。實際麻醉用藥量比歐美權威機構推薦的藥量減少10%～20%。6例次麻醉的臨床資料見表1。

1.3 術中監護 術中對母體進行常規監護，在B超下行胎兒心臟監測，以麻醉前母體腹壁穿刺時胎心率為基礎心率，每5 min做1次胎心率記錄，至手術結束；術后根據視頻截圖中的數據計算胎兒心臟的射血分數及Tei指數。術中行胎血血氣分析。記錄胎血pH值、氧分壓、血紅蛋白及血糖值。術中根據B超圖像所示胎兒的四肢運動情況記錄胎動，手術結束后隨訪胎動恢復時間。記錄手術點穿刺次數、輸血總量及手術時間等。

表1 6例次麻醉的一般情況

手術結束后，給予孕婦硫酸鎂靜脈輸注，消炎痛栓劑1粒納肛；行胎心監護。

2 結 果

2.1 轉歸及手術結局 6例次的手術、麻醉均成功。麻醉2的胎兒原發疾病較重，術后4 d因胎心功能衰竭而自行流產；麻醉1的孕婦因社會及個人因素于術后3 d選擇終止妊娠；其余2例孕婦擇期出院。

2.2 術中孕婦及胎兒的一般情況 術中不同麻醉方式對母體循環系統影響輕微，手術本身的疼痛刺激較小，視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)結果中以宮縮痛為主。麻醉1的胎兒術中胎動持續，宮縮痛明顯，手術穿刺次數較多；麻醉2的胎兒胎動消失稍晚；其余4例次麻醉的胎兒胎動在麻醉4～7 min后基本消失。術中胎兒及孕婦的一般情況見表2(未具體記錄生命體征，僅與基礎生命體征做波動比較)。

表2 術中孕婦與胎兒的一般情況

2.3 胎兒的監護情況

2.3.1 胎心率的監護 麻醉1胎兒的胎心率在手術中略高于術前；其余5例次麻醉胎兒的胎心率在注射肌松藥后有所上升，其中在麻醉4和麻醉6中，應用肌肉松弛藥后加用舒芬太尼，胎心率隨之下降，并保持在120次/min左右。見圖1。

2.3.2 胎兒的心動超聲監護 術中用B超引導手術，并作胎心功能監護。麻醉4和麻醉6的胎兒的左室射血分數略有下降，其余4例次麻醉的胎兒左室射血分數變化不明顯；6例次胎兒麻醉前后的Tei指數變化不明顯。

2.3.3 胎兒的血氣分析情況 隨著胎兒輸血量的增多，血紅蛋白值逐漸上升，胎兒貧血得到改善，但6例次麻醉胎兒氧分壓的變化均不明顯。胎血的pH值在手術開始時變化不明顯，但隨著偏酸性庫存血的輸入增多，在手術臨近結束時pH值明顯下降。胎兒的血糖水平在手術開始時略有上升，在手術臨近結束時，除麻醉1胎兒外，其余5例次麻醉胎兒的血糖水平均比術前明顯下降，可能與輸庫存血有關。

2.4 隨訪 孕婦1、2胎兒術后最終轉歸為死嬰。孕婦3于孕33周時因胎膜早破行急診剖宮產，娩出一女嬰，出生1 min時Apgar評分為9分，于新生兒科觀察治療15 d后出院，隨訪2年，生理及智力發育均正常。孕婦4于孕36周時行擇期剖宮產，娩出一男嬰，出生1 min時Apgar評分為9分，因新生兒貧血收入院，監護4 d后出院；出生42 d檢查基本正常，無發育障礙，目前在持續隨訪中。

圖1 胎心率隨時間變化曲線

3 討 論

目前，我國在孕期微創手術方面的研究尚屬于起步階段，胎兒麻醉方面的相關研究也非常少。本研究通過對同濟大學附屬第一婦嬰保健院開展的6例次胎兒麻醉進行分析比較，研究幾種麻醉方式對胎兒的影響，以期找到合適的麻醉方法，積累胎兒麻醉的經驗。

國際上報道的胎兒麻醉方法多為母體的局部麻醉。但是，局部麻醉通常不能提供完善的手術環境，對胎兒有一定的影響，手術刺激常導致胎心率增快；且患有原發疾病的胎兒耐受力較差，易流產；頻繁的胎動也會影響手術操作，因此，應對胎兒進行適當的麻醉。麻醉過程本身對胎兒的影響以及藥物等對胎兒遠期生長發育的影響都是麻醉研究的切入點。前者需要設置合理的麻醉方案并進行有效監測，而后者需要長時間的術后隨訪。

目前，國際上對于胎兒麻醉藥物的應用尚無明確的規定。胎兒麻醉的主要目的是抑制術中胎動，常用藥物有肌松藥以及阿片類鎮痛藥。肌松藥主要包括維庫溴銨和羅庫溴銨；阿片類鎮痛藥主要為芬太尼[1]。胎兒血容量小、心功能調節力差，要嚴格控制麻醉藥品的單次和整體的劑量。本世紀初，歐美的麻醉醫師推薦，根據胎兒體質量來確定藥物劑量；而兒科醫師認為，隨著胎兒器官的發育成熟，這種劑量換算關系應隨著胎齡的不同而改變。本研究的6例次麻醉中，肌松藥的注藥通道有所不同。理論上靜脈注射的起效時間小于肌內注射，但頻繁的胎動會影響靜脈穿刺，因此兩者的麻醉誘導時間無明顯差別。羊膜囊穿刺完成后應盡早給予胎兒肌內注射肌松藥，以保證后續的靜脈穿刺用藥。阿片類鎮痛藥物具有鎮痛、鎮靜的作用，可降低心率和心肌耗氧，本研究也證明了這一點，這有利于患有心臟原發疾病的胎兒安全渡過手術。研究[2]認為，胎兒形成痛覺的時間在孕24～30周，而對疼痛刺激出現應激反應的時間較早。因此，在應用肌松藥控制胎動的同時，推薦給予合適孕周的胎兒鎮痛藥物。在麻醉給藥方式上，直接胎體用藥效果優于母體間接用藥，且可控性強。目前，關于胎兒麻醉中如何拮抗阿片類鎮痛藥和肌松藥尚無相關報道，其在開放式胎兒手術中可能更有必要。

由于無法觸及胎兒，胎兒的監測一直是胎兒麻醉的關鍵問題[3]，目前，主要監測胎心率。而胎兒心臟的射血分數數值，較成人波動范圍大，測量精確度差，意義有限。1995年日本學者提出的Tei指數可以更加合理地評價胎兒心臟的整體功能，且不受心率影響，敏感度高，但易受胎兒位置影響[4]。此外，羊膜腔內的心動超聲技術還待普及；胎兒血氣分析在胎兒麻醉中的應用涉及到醫學倫理學，有一定局限性。

總之，孕期微創手術中胎兒麻醉應做到完善的術前評估、精確合理的藥品配制、嚴密的術中觀察以及長期的術后隨訪。孕婦應按照產科擇期手術要求做術前準備，除常規檢查外，還要進行胎兒的心臟功能評估；術后需應用硫酸鎂預防及抑制子宮收縮。手術過程中除母體常規監測外，要時刻關注胎心率的變化，輔以血氣分析及心動超聲監護，精確計錄胎兒的液體輸入量和宮腔灌洗液體量，避免胎兒急性心力衰竭和母體急性水腫。此外應備齊母體、胎兒搶救藥品；對于大孕周孕婦，術前要肌肉注射地塞米松，促進胎肺成熟，同時要做好緊急剖宮產的麻醉準備。術后應積極預防感染，抑制宮縮并鎮痛，注意胎動恢復情況，長期隨訪。

[1]Myers LB,Bulich LA,Hess P,et al.Fetal endoscopic surgery: indications and anaesthetic management[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2004,18(2): 231-258.

[2]Bellieni CV,Buonocore G.Is fetal pain a real evidence？[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(8):1203-1208.

[3]朱軼,伍靜,袁世熒.胎兒手術的麻醉[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2012,33(2):110-114.

[4]錢曉芹,顧建娟.正常中孕胎兒心功能的超聲評價[J].中國產前診斷雜志(電子版),2010,2(4)：24-27.