菌陰肺結核126例臨床分析

朱薇珊

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院感染科，上海 201700)

目前，世界范圍內結核病疫情嚴峻，呈現疫情遞減率低的特點。結核患者中，有50%～70%為菌陰肺結核。菌陰肺結核診斷缺乏“金標準”，極易發生漏診、誤診或過診，從而導致漏治或誤治，因此，臨床醫師應充分認識到菌陰肺結核的臨床特征。本研究回顧分析了126例菌陰肺結核患者的診斷和治療情況，以期為菌陰肺結核的控制工作提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院共收治126例菌陰肺結核患者。菌陰肺結核的診斷符合中華醫學會結核病學分會[1]2001年制定的肺結核診斷和治療指南提出的標準。剔除在抗結核藥物治療前4周內應用氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物的患者。

1.2 方法 所有患者治療前均進行以下檢查：痰普通培養+藥敏(2次)；痰涂片找真菌(2次)；痰脫落細胞(2次)；痰涂片(3次)、痰培養(1次)找抗酸桿菌。行結核分枝桿菌純蛋白衍化物(purified protein derivative of tuberculin，PPD)試驗、結核抗體試驗(immunochromatographic test，ICT)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)；肺CT檢查。PPD試驗：硬結的平均直徑<5 mm為(-)；5～9 mm為(+)；10～19 mm為(++)；≥20 mm或雖<20 mm但有水泡、出血為(+++)。ADA正常值<23 U/L；ESR正常值0～15 mm/H；CRP正常值<5 mg/L。

1.3 治療 所有患者在抗結核藥物治療前均經靜脈抗感染治療(選擇第2代頭孢類抗生素、青霉素、阿奇霉素等)2～4周，治療前后拍攝X線胸片或進行肺CT檢查，觀察病灶有無明顯吸收。予抗結核藥物治療[(2E(S)HRZ/4HR方案)]。

1.4 療效判斷

1.4.1 病灶變化 完全吸收：病灶吸收完全或基本吸收；顯著吸收：病灶吸收≥原病灶的1/2；吸收：病灶吸收<原病灶的1/2；無效：病灶無吸收或擴大。以完全吸收加顯著吸收為顯效。

1.4.2 空洞變化 閉合：原空洞閉合；明顯縮小：空洞縮小≥原空洞直徑的1/2；縮小：空洞縮小<原空洞直徑的1/2；不變：空洞無明顯變化。

2 結 果

2.1 126例患者的一般情況分析 126例患者中，男性77例(61.1%)，女性49例(38.9%)；年齡19～81歲，其中60歲以上14例；主要臨床癥狀為咳嗽(91例)、咯痰(73例)、咯血(37例)，其他癥狀包括胸痛(28例)、發熱(27例)、胸悶氣短(25例)、夜間盜汗(15例)等。10例患者無癥狀；轉診51例(40.5%)，因癥推薦32例(25.4%)，就業前健康體檢發現22例(17.5%)，因癥就診21例(16.6%)；外來務工人員59例(46.8%)，農民36例(28.6%)，工人21例(16.7%)，學生4例(3.2%)，其他6例(4.7%)。

2.2 PPD試驗等結核相關檢查結果 126例患者中，PPD試驗(++)68例(54.0%)，(+++)30例(23.8%)，(-)26例(20.6%)，(+)2例(1.6%)。126例患者中，ADA升高45例(35.7%)；ESR升高47例(37.3%)；CRP升高20例(15.9%)；ICT陽性39例(31.0%)。

2.3 126例患者的CT檢查結果

2.3.1 126例患者治療前的肺CT檢查結果 病灶部位以尖后段、背段為主；累及1個或2個肺葉為主，形態表現多為斑片、斑點、結節狀影，空洞以厚壁為主。見表1。

表1 126例菌陰肺結核患者治療前的CT檢查結果

2.3.2 抗結核藥物治療后的病灶及空洞變化 CT結果顯示，抗結核藥物治療1個月后病灶吸收顯效率為11.1%，空洞閉合率為8.0%；2個月后病灶吸收顯效率為41.3%，空洞閉合率為12.0%；6個月后末病灶吸收顯效率為65.9%，空洞閉合率為44.0%。見表2、圖1。

表2 126例菌陰肺結核患者經抗結核藥物治療后病灶及空洞的變化情況 n

圖1 抗結核藥物治療前(A)及治療1、2、6個月后(B～D)的影像學變化

3 討 論

菌陰肺結核具有一定的傳染性，結核菌檢出陰性可能受多種因素的限制，如：結核病變為增殖性；病變局限或周邊病灶未與支氣管相通，細菌不能排出；病變早期尚未干酪液化，無痰、排菌少，病變處于半休眠或休眠狀態，間歇排菌。菌陰肺結核若不治療，約50%的患者將發展為涂陽肺結核。我國有80%的肺結核患者為農民[2]，且近年來流動人口增多，流動人員肺結核發病率呈現逐年上升趨勢[3]。本研究126例患者中，外來務工的青年男性占46.8%，農民占28.6%。菌陰肺結核臨床表現不典型，以咳嗽、咯痰為主，而患者缺乏結核病防治相關知識，因此，轉診、因癥推薦、就業體檢發現率較高，而首次就診僅占16.7%。

相關輔助檢查中，PPD試驗是判斷是否感染結核菌的一種較為有效的細胞免疫學方法，PPD試驗強陽性表示結核菌感染嚴重，機體處于超敏狀態，提示體內有活動性病變，但是弱陽性者甚至陰性者不能排除結核病。本研究中以PPD試驗(++)為主，占54.0%；而PPD試驗(-)占20.6%。ICT是結核病的體液免疫學診斷方法，當機體免疫功能異常導致機體不產生或僅產生少量特異性結核抗體，或機體有特異性免疫復合物形成時，可導致ICT陰性，因此需加強對機體抗結核免疫應答的研究[4]。本研究中，126例患者的ICT陽性率為31.0%。

本研究中患者肺CT表現為：病灶累及1個或2個肺葉，以尖后段或背段為主；形態表現以斑片、斑點、結節影為主，與文獻[5]報道一致，故若病灶位于活動性結核好發部位，應高度警惕肺結核可能。但對菌陰肺結核患者，應盡量進行組織病理學檢查[6]。由于不是所有患者都能接受有創檢查，故對菌陰肺結核患者，可先行診斷性抗感染治療。建議抗感染時，避免應用氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素，以免影響療效判斷。目前，臨床上約70%的肺結核患者經診斷性抗結核治療確診[7]。

抗結核藥物治療后動態觀察病灶吸收及空洞閉合情況對診斷有較大的價值。結核病灶治療后吸收緩慢，一般2～3個月可見顯著吸收，1個月完全吸收的可能性較小[8]，但有文獻[9]報道，單純滲出性結核病變經及時、有效的抗結核藥物治療，滲出性病變可接近完全吸收，僅在顯微鏡下可見殘留病灶。本組患者經抗結核藥物治療1個月、2個月、6個月后病灶吸收顯效率分別是11.1%、41.3%、65.9%；空洞閉合率分別是8.0%、12.0%、44.0%。

[1]中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷與治療指南[J]。中華結核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[2]衛生部疾病預防控制局，衛生部醫政局，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2009：1-2.

[3]吳勝元，雷建華.世界銀行貸款/英國贈款中國結核病控制項目對凱里市結核病控制的影響[J].中國防癆雜志，2010，32(2)：70-73.

[4]唐神結，高文.臨床結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：74.

[5]劉雨成.肺部孤立性炎性病變CT診斷[J].臨床放射學雜志，1999，18(1)：25-27.

[6]Bento J, Silva AS, Rodrigues F，et al.Diagnostic tools in tuberculosis[J]. Acta Med Port，2011，24(1):145-154.

[7]雷建平.菌陰肺結核病診斷思考[J].中國防癆雜志，2011，33(12)：820-821.

[8]呂嘉林,孫怡芬,胡培安.肺炎誤診肺結核57例分析[J].中國防癆雜志，2007，29(6)：523-525.

[9]羅永艾.菌陰肺結核的鑒別診斷[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28(10)：676-678.