非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合

韋利芬

【摘要】總結(jié)81例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合的護理經(jīng)驗，尤其是器械護士要非常熟練手術(shù)步驟，主動、及時、準確的傳遞器械，更好的協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，縮短手術(shù)時間。

【關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植；護理配合

【中圖分類號】R472.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0051-01

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或稱冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病；冠心病由于其發(fā)病率高，死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康，從而被稱作是”人類的第一殺手”。冠狀動脈搭橋術(shù)是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性狹窄最廣泛的一種先進的手術(shù)方式。目前，手術(shù)成功率已達98%以上，并且遠期效果優(yōu)良。傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋術(shù)須在體外循環(huán)下進行，對人體創(chuàng)傷較大。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)（Off-PumpCoronaryarteryByPass，OPCAB，又稱溫心冠脈搭橋或跳動心臟冠脈搭橋）是外科醫(yī)生在跳動的、無體外循環(huán)支持的心臟上手術(shù)。

與傳統(tǒng)體外循環(huán)冠狀動脈搭橋相比，心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后康復快、不使用人工心肺機、減少ICU停留和住院時間，避免了體外循環(huán)給人體造成的不良影響及相關(guān)并發(fā)癥和降低醫(yī)療費用等諸多優(yōu)點由于心臟手術(shù)的大部分并發(fā)癥與體外循環(huán)的應用相關(guān)，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)就是在正常跳動的心臟上完成搭橋手術(shù)，無需使用人工心肺機，僅借助特殊的器械，將心臟局部加以控制，利于心臟手術(shù)。避免了大部分的并發(fā)癥、降低了手術(shù)風險。所以手術(shù)技術(shù)要求相對較高。

1.臨床資料

本組81例冠狀動脈硬化患者，男54例、女27例，年齡50～80歲、平均年齡65.1歲。81例患者均取左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈非體外循環(huán)行冠脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢均帶氣管插管，安全送返ICU病房。

2.護理

2.1術(shù)前準備

2.1.1心理護理

冠心病患者由于年齡偏大、病史長，對手術(shù)缺乏信心，因此多數(shù)患者會產(chǎn)生不同程度的悲觀、恐懼、焦慮的不良情緒[1]。護理人員要做好術(shù)前病人的訪視工作，術(shù)前一天，參與手術(shù)的護士應向患者簡明扼要的介紹手術(shù)過程，手術(shù)成功的案例，增強患者的信心，戰(zhàn)勝病魔的決心，安慰患者不安的情緒，可以有效的避免術(shù)中由此而引起的血壓高、心率加快及心律失常的發(fā)生，爭取積極的配合手術(shù)。

2.1.2器械準備

器械護士應了解手術(shù)過程，熟悉手術(shù)步驟，認真準備心臟專用器械銀夾鉗、銀夾、血管剪、冠脈刀、角度剪（向前冠脈剪、反向冠脈剪）、無損傷鑷、冠狀動脈擴張器、血管夾、筆式執(zhí)筆針持、平頭針、側(cè)壁鉗、2#3#4#流量筆、主動脈打孔器、冠狀動脈固定器、阻斷帶等。基本器械消毒鉗、持針器、布巾鉗、彎止血鉗、直角鉗、蚊式鉗、組織剪、剝離剪、線剪、3#4#7#刀柄、23#11#15#刀片、有齒短鑷、鋼絲剪、粗頭針持、胸骨牽開器、乳內(nèi)牽開器、甲狀腺拉鉤、吸引器管、吸頭、吹氣管、電刀筆。套管針、橡膠導尿管等其他物品：電刀筆（2個）骨蠟、溫鹽水、注射器若干、鋼絲針、1號4/0號可吸收線、6/0號7/0號Prolene線若干、1#7#絲線、胸腔閉式引流2套等。手術(shù)衣、敷料包、彈力繃帶等。特殊藥品：罌粟堿、肝素、硝酸甘油、利多卡因等。

2.1.3儀器準備：流量儀、頭燈、二氧化碳裝置、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、吸引器、ACT檢查儀等。

2.1.4麻醉方式全身麻醉，氣管內(nèi)插管配合麻醉師擺放病人體位。

2.2.巡回護士配合

2.2.1核對：手術(shù)病人、手術(shù)部位、詢問禁食禁水情況等。患者進入手術(shù)室后，由于心情緊張易誘發(fā)心絞痛，巡回護士應親切溫和的語言安慰，關(guān)心，鼓勵患者，取得患者的信任。

2.2.2輸液用18#套管針扎左手，用輸血器輸液，掛在輸液架上。右手橈動脈穿刺，輸液架上再備一袋溫生理鹽水，術(shù)中接二氧化碳吹氣用。不用吹管的時候，多備幾袋溫鹽水。（臺上用2個50ml注射器接16#套管芯，抽溫鹽水注水，代替吹管。）

2.2.3檢查并連接好各種儀器電源：電動手術(shù)床、頭燈、二氧化碳裝置、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、流量儀、ACT檢查儀、吸引器等。

2.2.4配合醫(yī)生的操作

術(shù)前導尿術(shù)，動作輕柔，避免損傷尿道，嚴格無菌操作。妥善固定尿管，因搭橋手術(shù)需要取腿部大隱靜脈，消毒鋪巾等手術(shù)操作均易碰落尿管。術(shù)中觀察尿量，顏色，以及尿管是否通暢。將電刀負極板貼在患者取大隱靜脈對側(cè)的臀部，并在負極板上覆蓋一塑料保護膜，避免消毒時弄濕，導致使用電刀時患者被灼傷。配合醫(yī)生擺放手術(shù)體位，仰臥位，胸背部墊高，肩下墊一軟墊，雙上肢與軀干之間墊布卷，按生理功能位固定于身體兩側(cè)，下肢不固定，并在骶尾部、足跟貼防壓瘡貼。術(shù)中采取積極有效的保溫措施，手術(shù)皮膚消毒范圍廣泛，全身近二分之一的皮膚需要用碘酒、酒精消毒，室溫應恒定在25攝氏度左右，保持患者溫度大于36攝氏度，避免患者熱量丟失，以防止低溫引起室顫。術(shù)中注意靜脈輸液通暢、減少離開手術(shù)間的次數(shù)和時間，以便隨時搶救患者，搭橋手術(shù)患者情況一般比較危重，隨時會出現(xiàn)生命危險。

2.2.5準備好胸腔閉式引流瓶，術(shù)畢連接胸腔閉式引流，同麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起送病人安返ICU病房，途中站病人頭側(cè)注意病情觀察及輸液情況。認真交班，包括術(shù)中情況、皮膚情況、用物、及出血量等。

2.3器械護士配合

2.3.1備齊術(shù)中所有物品，檢查器械物品均消毒合格，在有效期內(nèi)。準備無菌器械臺。

2.3.2提前30分鐘洗手上臺。按順序整理器械，檢查器械是否齊全。清點器械、紗布、縫針。

將手術(shù)常規(guī)使用物品和基礎器械、冠狀動脈搭橋器械、取大隱靜脈器械分別擺放在3個無菌器械臺上，術(shù)中避免混用。特別搭橋器械，昂貴、精密。使用、擺放均需輕柔。

2.3.3配合醫(yī)生進行常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾。固定好吸引器、電刀頭、胸骨鋸、吹氣管、無菌燈把等。

2.3.4手術(shù)分為2組同時進行，即取大隱靜脈和開胸建立非體外循環(huán)。

2.3.4.1取大隱靜脈：遞23#手術(shù)刀自內(nèi)踝起沿大隱靜脈走行作切口，顯露大隱靜脈，遞剝離剪沿靜脈走向鈍性分離附在大隱靜脈壁及周圍的脂肪組織，避免任何暴力牽拉或手術(shù)器械直接損傷靜脈壁，遇到小分支，用蚊式鉗夾住，1#絲線結(jié)扎。游離靜脈到所需長度后，遞蚊式鉗、玻璃剪在內(nèi)踝部夾住并剪短大隱靜脈，在遠端插入平頭針，7#絲線結(jié)扎固定。向該段靜脈注入肝素水（100mg的肝素鈉2ml+200ml的0.9%生理鹽水）擴張血管行官腔充盈試驗，若有滲漏，用銀夾鉗夾或用7/0prolene線縫合后，置于肝素鹽水中侵泡備用。1#、4/0可吸收線縫合腿部，用傷口敷料貼覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎。用一個小治療巾卷一個長條，墊在腳后踝部，減少足跟部受壓，促進血液回流。用一塊干凈小中單覆蓋住雙腿保暖，同時形成一個相對無菌區(qū)。

2.3.4.2開胸取乳內(nèi)動脈：遞23#手術(shù)刀作胸口正中切口，遞胸骨鋸劈開胸骨，骨蠟止血，用乳內(nèi)牽開器向上牽開左側(cè)胸骨，顯露乳內(nèi)動脈。電刀頭可用剝離子將胸膜反折，向左推開胸膜，先游離出一段乳內(nèi)動脈后，再向遠、近端延伸，乳內(nèi)動脈分支遠端用電凝止血（電凝40～50），近端用銀夾止血，乳內(nèi)動脈連同周圍的筋膜與結(jié)締組織一并剝下，形成一條狀血管蒂，遞彎鉗7#絲線結(jié)扎遠端并切斷，用血管夾夾住乳內(nèi)動脈游離端。血管蒂四周噴灑罌粟堿溶液（罌粟堿2支2ml+18ml0.9%生理鹽水）防止血管痙攣。

2.2.4.3選擇冠狀動脈吻合部位：用碘伏紗布、治療巾保護切口，用胸骨牽開器顯露心臟，遞15#手術(shù)刀切開心包，中圓針+7#絲線將心包懸吊在兩側(cè)胸壁切口上，蚊式鉗固定。用冠狀動脈固定器固定搭橋處冠狀動脈周圍的部分心肌，以減少心肌局部搏動幅度，利于術(shù)者操作。吹氣，冠狀動脈兩側(cè)用7/0prolene線作牽引，帶皮套蚊式鉗固定，遞15#手術(shù)刀，在選擇好的冠狀動脈吻合部位作一縱行切口，切開心外膜及脂肪，顯露冠狀動脈，再用冠脈刀切開冠狀動脈前壁，用角度剪（先前向冠脈剪，再反向冠脈剪）擴大切口，遞冠脈擴張器探查冠脈遠端通暢程度。探查冠狀動脈病變情況，置入冠狀動脈內(nèi)分流器。行血管吻合時，用吹氣管清手術(shù)野，吹氣用二氧化碳氣壓和溫生理鹽水。

2.2.4.4左乳內(nèi)動脈與前降支吻合：把帶蒂乳內(nèi)動脈血管橋移入手術(shù)野，吹氣，遞血管剪將乳內(nèi)動脈斷端修剪成45度斜面，遞無損傷鑷、執(zhí)筆針持、7/0prolene線連續(xù)縫合，同時助手用帶套管針的50ml注射器吸生理鹽水沖洗吻合口，以創(chuàng)造無血的的手術(shù)野，吻合最后一針時，松開血管夾，排氣后結(jié)扎，并檢查有無漏血。

2.2.4.5大隱靜脈與冠狀動脈吻合：將取下的大隱靜脈近心端剪成45度斜面，吹氣，吻合方法同乳內(nèi)動脈—前降支吻合，左室側(cè)壁及下壁血管遠端吻合時取頭低腳高位，遞圓針7#絲線、線引子帶紅色導尿管作深部心包牽引，可以幫助顯露血管。

2.2.4.6大隱靜脈與升主動脈吻合：用血管剪游離主動脈外膜，遞無損鑷將升主動脈前壁提前，用側(cè)壁鉗夾住部分升主動脈前壁，吹氣，遞11#尖刀在主動脈壁上作一切口，用打孔器（3.5～4.5）在主動脈上打一圈形吻合孔，其數(shù)量與大隱靜脈搭橋根數(shù)相等，遞無損傷鑷及針，用6/0prolene線作端側(cè)連續(xù)縫合。縫合最后一個吻合口前排氣，最后結(jié)扎縫線。

2.2.4.7檢查各吻合口：乳內(nèi)動脈剝離面是否出血。放置心包引流管、醫(yī)用生物蛋白膠、明膠海棉。清點器械、紗布、縫針。遞中圓針、7#絲線間斷縫合心包。遞11#尖刀與第7或第8肋間腋中線處放置胸腔引流管，若胸膜破裂需加放1根胸腔引流管，用大角針、7#絲線固定引流管與胸壁上，連接胸腔閉式引流瓶。

2，.2.4.8遞出頭針持、直有齒鉗持鋼絲針兩端縫合，用鋼絲剪剪去多余的部分，粗頭針持處理殘端。

2.2.4.9清點器械、紗布、縫針。遞有齒鑷、1#4/0#可吸收線依次縫合胸骨上窩、各肌層、皮下組織、皮膚。

3體會

3.1手術(shù)前必須檢查一切手術(shù)器械，頭燈、電刀、胸骨鋸、除顫儀、二氧化碳裝置、吸引器等儀器，保持其正常工作，以利手術(shù)順利進行。

3.2巡回護士要熟練掌握各儀器性能、操作步驟與保養(yǎng)要求，嚴格按照操作規(guī)程操作。熟悉手術(shù)不同階段、手術(shù)體位及手術(shù)穿傾斜度的要求。備好各種搶救藥品、儀器設備。術(shù)中密切觀察病人生命體征、靜脈通道，保持輸液通暢，注意調(diào)整輸液速度等，認真寫好病人的護理記錄。手術(shù)時間長，體位應安放穩(wěn)妥。防止神經(jīng)、血管受壓，注意保暖。

3.3由于手術(shù)在持續(xù)跳動的心臟上進行，操作難度較大，因此要求洗手護士提高配合質(zhì)量，熟悉和掌握手術(shù)方法、程序和步驟，熟悉心臟手術(shù)器械的名稱及用途。把心臟顯微器械及吻合使用的針線按使用順序單獨放置，以保證吻合血管橋器械與其他器械混淆、碰撞，損壞冠狀動脈搭橋器械。吻合用細線，準備及傳遞時動作要準確、輕巧，避免刮、帶、拉扯從而損害可吸收血管吻合線的牢度。手術(shù)用針極小，要及時收回清點，遺失后極難尋找；絕對避免將其遺留在患者的胸腔內(nèi)。與醫(yī)生配合默契，加快手術(shù)速度，確保手術(shù)的順利進行。取大隱靜脈時，對側(cè)腿用治療巾覆蓋保暖。嚴格無菌操作及查對制度，對減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進病人早日康復有重要作用。

3.4關(guān)閉胸腔后及時接好胸腔閉式引流管，水封瓶內(nèi)倒入400ml生理鹽水，連接處必須牢固、緊密，保持引流管通暢，防止管子拔出及瓶內(nèi)鹽水倒流。

3.5特質(zhì)的心表固定器使得在搏動的心臟上座血管吻合成為可能，再加上冠狀動脈內(nèi)分流器的應用，能提供吻合處無血的術(shù)野，十分便于吻合。OPCAB技術(shù)日益成熟，為關(guān)心病的外科治療提供了新的選擇和機會[2]

3.6注重儀器和器械的消毒與保養(yǎng)，根據(jù)其性能，采用相應的消毒方法，并由專人負責。

參考文獻

[1]曹燕懿，王秋紅，楊靜，等，冠脈搭橋的心理護理[J].河南外科學雜志，2004，10（6）：103.

[2]胡盛壽，吳清玉，任杰，等。34例非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15（6）：321-323.