腦卒中患者肌痙攣的研究進展

湯海梅 甄希成 賀婧斐

【摘要】腦卒中是中老年人的常見病及多發病。絕大多數患者都有不同程度的功能障礙，其生存質量的高低很大程度上取決于癱瘓肢體功能恢復的程度，痙攣狀態是影響癱瘓肢體功能的主要因素，也是腦卒中恢復過程中最常遇到的問題之一。過高的肌張力如不能及時恢復正常，可使隨意運動、分離運動出現受阻，精細技巧動作不能完成，導致了運動功能難于恢復。本文收集了腦卒中患者肌痙攣的相關研究資料，旨在為痙攣的預防和治療提供借鑒。

【關鍵詞】腦卒中；偏癱；肌痙攣；治療

【中圖分類號】R562.21【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0034-01

基金項目：CPM訓練對腦卒中患者肌痙攣生物學特征的影響（遼寧省教育廳NO：L2013443）。

腦卒中是突然發生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙[1]。目前，腦卒中是世界疾病死因的重要因素，也是城鄉居民最主要的死因[2]，腦卒中死亡人數預計會持續增加[3]。

腦卒中發生的危險因素有很多，如高血壓、糖尿病和血脂異常等。其中，高血壓是最為重要的危險因素[4]。在世界上超過一半的腦卒中的發生都與高血壓有關[5]；動物實驗研究[6]與臨床觀察[7]均表明腦卒中的發病率、死亡率與糖尿病密切相關，且不受性別、年齡的限制；血脂異常也是腦卒中重要危險因素之一，血膽固醇的降低可減少其發生的風險[8]；除這些危險因素外，地域差距也較為重要。腦卒中的發病率、死亡率在我國存在北高南低的梯度變化，發病率城市居民高于農村，死亡率則無明顯差別[9]。還有心臟病[10]，年齡與性別[11]等危險因素。

腦卒中是導致殘疾發生的首要原因[12]，主要表現為肢體功能障礙，而痙攣是其功能恢復的重要障礙。大約有65%的患者在腦卒中后都會出現不同程度的痙攣[13]。適度的痙攣對于患者的站立和轉移是有幫助的，也可減輕水腫；但過度的痙攣嚴重影響大多數患者的功能恢復，降低了其生活質量[14]。同時護理工作也受到影響，病人出現疼痛會影響其功能的恢復，使康復時間延長[15]。因此，本文從痙攣以下幾個方面進行綜述：

1痙攣的發生原因及影響因素

腦卒中患者常會出現痙攣狀態，但其發生機制尚不清楚。傳統觀點認為腦卒中患者由于中樞性運動抑制失衡，使其抑制系統作用減弱，導致低級中樞的原始功能釋放，致使運動環路的興奮性增強，從而使患側肢體的肌張力增高呈現痙攣狀態。并且認為腦卒中后癱瘓肢體的肌張力增高是其康復過程的一個階段[16]。

痙攣的表現形式和程度受多種因素的影響。中樞神經系統受損的部位和程度及其發生的快慢、病程、肢體位置的擺放和使用等均可影響痙攣[17]。

1.1病變部位、大小對偏癱肢體痙攣的影響臨床實踐發現，并不是所有患者都依照Brunnstrom6階段學說進行，有部分患者會出現跳躍式恢復，而這部分患者其腦病變多位于額葉、顳葉、枕葉或頂葉腦皮質區[18]。Shelton等[19]與王興林等[20]發現腦部病變部位不同，對于上肢及手的恢復難易程度不同，且有密切聯系。

1.2溫度對偏癱肢體痙攣的影響國外報道認為在腦卒中后偏癱側肢體的皮膚溫度會有一定程度的改變，而溫度的變化對肌張力也會有影響，因此對感覺遲鈍的患者（或感覺缺失部分）禁用熱療或給予特殊防護[21]。

1.3心理對偏癱肢體痙攣的影響軀體的變化和臨床癥狀的改善可以改變患者的心理[22]，而其心理的改變對患側肢體痙攣也有很大影響。偏癱患者恢復較慢，尤其當活動不便時，患者就會出現焦慮心理，情緒低落等癥狀[23]。

2痙攣的評價方法

痙攣是影響肢體功能恢復的關鍵問題，因此評定是否存在痙攣和痙攣的嚴重程度是最基礎的工作，而痙攣的評定可分為主觀和客觀兩種方法。

2.1主觀評定方法：常用的主觀評定方法有兩大類，一是在1964年由Ashworth提出的Ashworth量表法（AshworthScaleforSpasticity，ASS），以及1987年Bohannon和Smith在ASS基礎上形成的“改良Ashworth量表法（ModifiedAshworthScale，MAS）”。二是加拿大學者Levin和Hui-Chan依據臨床實踐提出的臨床痙攣指數（ClinicSpasticityIndex，CSI）[24]，評定內容包括腱反射、肌張力及陣攣3個方面。兩者均是徒手痙攣評定法，操作簡單，且用于評定屈腕肌、屈肘肌和股四頭肌具有良好的評定者間和評定者內信度，與其他方法對比，如H反射等，具有良好的相關性，因此，MAS在臨床用于評定肌張力中具有應用價值[25]。CSI在臨床上應用較久，效度無需置疑，且燕鐵斌[26]通過研究表明CSI具有良好的信度，值得在臨床評定中推廣應用。

2.2客觀評定方法：臨床上評價痙攣的基本節段性病理生理機制常運用肌電圖檢查了解脊髓節段內A運動神經元、C運動神經元、Renshaw細胞及其他中間神經元的活性。生物力學方法中評定痙攣廣泛應用等速裝置，即借助等速裝置描記重力擺動試驗曲線進行痙攣量化評定[27]；另一種則是國外報道的應用等速裝置控制運動速度，以被動牽張方式完成類似Ashworth評定的痙攣量化指標的評定方法[28]，這一方法提供了痙攣量化指標的同時可作為其他痙攣量化評定可靠性的參照[29，30]。

2.3表面肌電圖Cheng等[31]應用表面肌電圖儀描記腦卒中患者從坐位到站位過程中下肢肌肉運動模式，發現患者在椅子上站起時偏癱側的脛骨前肌無或僅有較小的波幅出現并伴隨比目魚肌提早啟動或者過度活動，健側的股四頭肌和脛骨前肌出現代償性的過度收縮以防止跌倒。有報道應用表面肌電描記輕偏癱患者在踩腳踏車和步行時的肌電信號發現踩腳踏車可以引導股外側肌即刻改變而腘繩肌卻無變化的運動模式，輕偏癱側股外側肌較早啟動，無偏癱側股外側肌稍后啟動可增加踩腳踏車和步行時姿態的對稱[32]。劉世文等[33]隨后通過對早期腦卒中患者的軀干屈伸肌群的表面肌電信號觀察發現，早期重度坐位及步行能力低下者雙側豎脊肌前傾功能減退，雙側腹直肌后伸功能減退。孫棟等[34]通過對偏癱患者下肢股直肌和股二頭肌肌電積分值的觀察發現，腦卒中偏癱患者膝關節痙攣以伸肌群為主，并以此為基礎提出訓練方法。