護士選重癥醫學科呼吸機相關肺炎60例臨床分析

孫曉林

【摘要】目的：監測重癥醫學科（ICU）呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率，探討實施干預組合措施對VAP發病率的影響。方法：以該院收治的重癥醫學科機械通氣患者126例為監測對象，其中發生VAP例數為60例。結果：該組患者呼吸機相關性肺炎發生率為46.83%。共檢出93株病原菌，G-桿菌72.04%、G+菌10.76%、真菌17.20%。結論：重癥醫學科VAP患者感染革蘭陰性桿菌比例稍高于革蘭陽性球菌。臨床上應根據細菌病原學及對抗生素的敏感性，合理選擇抗生素來控制重癥醫學科內感染的發生，減少耐藥菌株的出現。

【關鍵詞】重癥醫學；呼吸機相關肺炎；臨床分析

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0031-02

重癥醫學科是院內感染的高發科室，患者易發生多重耐藥菌及真菌等的機會性感染。呼吸機相關肺炎（VAP）感染中革蘭陰性桿菌比例較高，且多重耐藥菌株的感染高發。臨床醫師應加強對入住重癥醫學科的患者VAP病原體的分布及耐藥性監測，并根據細菌病原學及對抗生素的敏感性用藥，減少耐藥菌的出現，降低病死率。現將該院收治重癥醫學科呼吸機相關性肺炎60例患者的臨床資料進行病原學分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集于來該院就診的重癥醫學科機械通氣患者126例，其中發生VAP59例。其中，男38例，女22例，年齡15—83歲。包括22例慢性阻塞性疾病、10例心肺復蘇、9例腦血管意外、8例感染性休克、6例多發外傷、3例急性中毒、2例支氣管哮喘。呼吸機通氣時間2—134d，平均19d。人工氣道方式，鼻氣管插管72例，口氣管插管41例，氣管切開28例。

1.2診斷標準

符合1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準，即：X線片在使用呼吸機通氣后相比于入院時胸部浸潤陰影或者顯示了新的炎癥病灶；使用呼吸機48h后發病；肺內出現濕性音和（或）實變體征，并且存在以下癥狀體征之一：血白細胞升高或降低，伴或不伴核左移；發熱（T>37.5℃），膿性分泌物可在呼吸道出現；新病原體可在發病后支氣管的分泌物中被分離出。

1.3排除標準

入住ICU時已發生下呼吸道感染或處于潛伏期；呼吸機治療48h內發生下呼吸道感染；拔管后48h外發生下呼吸道感染；使用呼吸機治療轉出ICU到其他病房48h后發生下呼吸道感染等。

1.4納入標準

入住ICU應用機械通氣的患者，包括經鼻器官、口腔氣管插管以及氣管切開并置管48h后至拔管后48h內發生的重癥醫學科呼吸機相關性肺炎患者。

1.5方法

在住院期間所有患者采集痰液標本均采用一次性無菌吸痰管從下呼吸道采集，按全國臨床檢驗操作規程培養分離菌種，采用MicroSanAuto-4系統進行藥敏與細菌鑒定，嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）制定的標準及最新規則對結果進行判讀以及操作。

2結果

重癥醫學科（ICU）呼吸機相關性肺炎（VAP）有46.83%的發生率。呼吸機相關性肺炎患者60例中共檢出93株病原菌，其中以大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌等革蘭陰性菌為主。

3討論

VAP是ICU感染的最主要原因之一，降低VAP的發病率是ICU內感染控制的重要目標，感染控制人員通過目標性監測了解不同時段發病率并及時進行干預。每日評估患者是感染控制的基礎。評估中除嚴格掌握氣管插管或切開適應證外，氣管插管和氣管切開因對氣道的損傷及破壞上呼吸道對空氣的過濾、加溫、加濕功能，使其并發的下呼吸道感染難以預防和治愈。有報道指出，氣管切開插管，發生下呼吸道感染要比經口鼻插管的發生率高。由醫院感染專職人員與ICU醫護人員、按《ICU呼吸機插管督導表》共同對患者每日進行評估，在病況穩定的情況下盡早拔管，減少機械通氣時間，從而可加大對感染控制的執行和監測力度，提高相關人員的依從性，實現感染的有效控制。采用一次性呼吸機螺紋管有助于感染防范。由于重復使用的呼吸機螺紋管不便于清洗、消毒及干燥，為避免螺紋管消毒不徹底引起感染的危險，減少交叉感染的幾率和避免清洗消毒環節，螺紋管冷凝水應及時傾倒，以避免流向患者氣道。為了使患者呼吸道保持溫暖和濕潤，我院采用人工鼻濕化氣道。抬高床頭以減少反流及誤吸也是感染預防不可忽視的防范措施。用床角量角標識抬高床頭：標識在15—75°范圍內可根據患者的病情進行調節，這樣避免了不同人員操作導致的誤差，保證床頭抬高角度的準確性，一般情況下對無禁忌證患者床頭抬高30—45°，有利于減少胃腸道內容物的反流和誤吸，由此降低VAP的發生，經循證醫學證實，VAP預防措施中與體位有關等級為B級。床尾設置黃色警示線以避免交叉感染。在不需要接觸患者時，醫務人員站在黃線以外，避免無目的地接觸病源環境所引起的交叉感染。手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、簡便、經濟和有效的方法，手衛生依從性在降低醫院感染和減少多重耐藥菌傳播方面起到了重要的作用。

呼吸機在危重監護室進行治療中最常見并發癥和主要死亡原因是VAP。呼吸機相關性肺炎發生率在該組患者中為46.83%，G-桿菌72.04%、G+菌10.76%、真菌17.20%。重癥醫學科呼吸機相關肺炎的病原學感染因素在該研究中得到證實主要為革蘭陰性菌，與文獻報道一致。因此，對于VAP的防治，首先我們應當從合理運用抗生素著手。盡早從患者下呼吸道采集痰液，鑒定并判別為何種病原菌感染所致，經驗性抗生素早期給予治療的同時預防二重感染的發生。敏感的、針對性的、相對窄譜的抗生素在培養結果出來后使用。一般來說窄譜在超廣譜治療24—72h后選用。其次，醫護人員在置管和護理操作時應嚴格進行無菌操作及隔離技術，進一步加強定植菌篩查，加強醫護人員手衛生依從性；此外，還應加強對所有人員的管理和培訓指導，尤其是實習生；應盡量縮短上機時間、加強免疫治療，從而使重癥醫學科呼吸機相關性肺炎的發生率與死亡率降低，同時，這對節約醫療資源亦具有重大意義。當然，重癥醫學科呼吸機相關性肺炎的發生原因是多途徑、多因素的，盡可能全面地掌握VAP發病機制以達到最大限度地提高其治愈率的目標仍是我們今后應該努力的方向。

參考文獻：

[1]陳鳴。呼吸機相關肺炎的流行病學分析[J]。中華醫院感染學雜志，2011

[2]杜斌。醫院獲得性感染的預防及細菌耐藥的控制[J]。中華急診醫學雜志2013