成人腹股溝疝常見手術后并發癥的治療研究近況

胡曉剛

摘要：本研究通過對近年來治療腹股溝疝手術后并發癥的文獻報道進行整理，對腹股溝疝手術后并發癥的治療方法進行總結分析，以尋求治療腹股溝疝手術后并發癥的有效方法及最佳方案。

關鍵詞：腹股溝疝 手術后并發癥 治療 研究

成人腹股溝疝是外科常見疾病之一，目前臨床醫學中對于腹股溝疝的主要治療措施是進行手術治療。但在進行手術治療后較易產生多種并發癥，延長患者的治療時間，從而影響腹股溝疝患者的治療效果，降低腹股溝疝患者的生活質量。近年來，隨著醫學理念的更新及技術手段的進步，成人腹股溝疝的手術方式較上世紀有了明顯的改變，其并發癥發生幾率也隨之改變。現就目前常用的成人腹股溝疝常見的術后并發癥的治療進行總結。

1.成人腹股溝疝手術后的常見并發癥

傳統的疝修補術- 疝囊高位結扎術在以往應用比較多，但是患者術后存在局部感染、恢復慢等特點，且術后并發癥發生率高。其常見的并發癥有：手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛和切口感染，精索和睪丸并發癥（缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等）、疝復發等。由于其術后復發幾率相對較高，且出現并發癥的幾率較高，1984 年無張力疝修補術由Lichtenstein等首次實施，該術式術后復發率<1%，但該術式術后慢性疼痛的發病率高達31%。目前我國無張力疝修補術多為此術式。因此其術后并發癥為術后慢性疼痛較為常見，并有遲發性深部補片感染等并發癥。腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）是在無張力疝修補術基礎上發展起來的一種微創技術，與傳統疝修補術相比， LIHR 具有相對較寬的適應證， 適用于各類腹股溝疝， 包括小兒疝， 成人直疝、斜疝。腹腔鏡腹股溝疝修補術作為一種微創手術， 患者術后較早便可離床活動， 且補片植入部位更深， 因此切口感染、硬結、下肢深靜脈血栓、肺感染等并發癥低于傳統手術【1】。但由于腹腔鏡手術的自身特點，會產生一些特殊并發癥， 如陰囊氣腫、戳口疝、內臟血管損傷等。因此上，由于手術方式的差異，其術后并發癥的發生及治療方式也有所不同。

2.成人腹股溝疝手術后的常見并發癥的治療

2.1陰囊積液：多見于發病時間長，疝囊大的老年病人，其發病原因是由于發病時間長，疝囊大，疝囊壁增厚，相當一個小腹膜腔，囊壁具有漿膜的功能，高位結扎疝囊后，遠端疝囊與腹膜就阻斷了原有的血流和淋巴回流，又與腹腔不相通，在陰囊內形成一個潛在腔隙，又多了一個具有分泌功能的組織，術后陰囊不同程度水腫，陰囊內液體不能及時吸收，形成陰囊積液。其表現為患側陰囊腫脹，擠壓可以變形，針刺抽吸可吸出淡黃色或深黃色液體。其治療方法為抽吸積液，可以反復多次抽吸，必要時切開引流。其預防方法是在進行巨大疝手術時，處理遠端疝囊盡量多切除，少留疝囊，徹底止血，術后托起陰囊，切口壓沙袋，以減少并發癥【2】。

2.2尿潴留：腹股溝疝手術常實施椎管內麻醉，該麻醉可使膀胱括約肌及逼尿肌松弛，膀胱排尿功能受抑制而導致尿潴留。因此術后尿潴留多見于施行椎管內麻醉者.但因手術刺激、個體差異、病人的精神因素及排尿習慣改變等因素，也可見于施行局部麻醉及全麻患者。老年男性患者常伴前列腺增生，老年女性常伴原發性膀胱感覺神經病變等原因，故以老年患者多見。出現術后尿潴留可通過人為的流水聲來誘導排尿； 用溫水沖洗會陰部或用熱水熱敷下腹部， 并給予適當的按摩（下腹部或足底），可使其肌肉放松，以利于排尿；采用針灸促進排尿， 可針刺足三里穴， 同時熱敷下腹部， 男性病人可改平臥位為側臥位， 必要時應用藥物如開塞露【3】，也可耳穴壓豆：取耳神門、皮質下、膀胱、腎、三焦、尿道。術者一手持耳輪后上方，另一手持探棒由上而下在選區內找敏感點，將耳豆貼于所選穴位上，用拇食指按壓至有酸、脹、痛等“得氣”感，每穴輪流按壓10次，每穴每次1～3min，術后1～4h分別再按壓1次【4】。王紅池志勇等，采用炒熱食鹽于命門、腎俞、關元穴位熱敷，于關元、氣海穴用酚妥拉明穴位注射的方法，較聽聲誘導，按摩及溫水沖洗取得更好的效果【5】。如仍不能排出尿液者行導尿術。

2.3便秘：行腹股溝疝手術后，患者進食量減少、活動量減少、飲食成分變化、擔心排便引起復發等因素，常常導致患者術后發生便秘的幾率逐漸增加。便秘可使腹內壓增高，從而增加復發機會。因此術后應鼓勵患者早期下床活動，指導患者增加粗纖維飲食的攝入，適當多飲水，養成定時排便的習慣。術后可在患者腹部天樞穴、關元穴、氣海穴按摩，腕關節帶動前臂由輕到重按摩，每個穴位按壓15～20 min，3次/d，采用指按法及指揉法按揉足三里、三陰交、支溝、合谷、天樞，大橫，每穴2min，于吸氣時用力點按，呼氣時放松，以患者產生酸脹感為宜，每日上、下午各1次【6】。吳順忠于術前辯證于術前服用中藥方劑濟川煎保留灌腸，取得良好的效果【7】。

2.4慢性疼痛：長期以來，腹股溝疝修補手術后慢性疼痛是一常見的并發癥， 在很大程度上影響了病人的術后恢復。自應用無張力疝修補術以來術后疼痛的發生率已明顯降低， 但該法同時也引起了新的術后疼痛綜合征和其他并發癥。最典型的臨床表現是疼痛， 有的病人還有感覺遲鈍、感覺減退及感覺過敏等癥狀。疼痛程度與持續時間因人而異， 可表現為持續性或間歇性鈍痛、銳痛及燒灼樣痛等。多數病人在臥位、屈髖時疼痛緩解，活動、伸髖時加重。最早可在手術當天出現疼痛。腹股溝疝術后慢性疼痛的機制尚不完全清楚，目前普遍認為疼痛的原因為：1.神經受累：手術損傷神經，或神經與異物（補片）粘連；2.恥骨結節骨膜的損傷：恥骨結節骨膜富含有神經纖維，在固定補片時往往縫針進入骨膜后產生劇烈疼痛，術后患者行走抬腿皆可能出現明顯刺痛感；3.補片材料、規格及固定等因素：如補片過大， 補片容易與周圍組織形成瘢痕或纖維粘連【8】，壓迫周圍組織而出現疼痛， 當下肢行走或抬腿時就會有明顯的異物感。術中補片固定不佳，導致補片移位、卷縮從而壓迫到其他組織。4.切口內血腫形成：術中止血不徹底或縫合固定補片時縫針刺中血管， 均會形成血腫， 病人凝血功能不佳也可造成切口內積血。隨著血腫的增大， 即可出現切口隆起、脹痛。5.精索受壓或血管損傷：補片預留孔壓迫精索， 術中損傷或結扎精索動靜脈均可引起靜脈回流受阻睪丸缺血， 從而導致術后陰囊及睪丸疼痛。

處理預防方法：

2.4.1針灸治療：針灸是我國傳統的治療方法， 電針能使內源性的鎮痛物質如： 腦啡肽、B- 內啡肽和強啡肽的釋放，從而達到較強的鎮痛效果， 是簡單、經濟、低風險的療法【9】。白有海等采用針灸理療配合神經阻滯治療。針灸理療取阿是穴、足三里穴， 神經阻滯用0.5%利多卡因+醋酸潑尼松龍行疼痛點周圍注射。2例髂腹股溝神經損傷及1例生殖股神經損傷經3次神經阻滯后疼痛緩解，3例療效差者改手術治療【10】。

2.4.2神經阻滯：采用0.5%的利多卡因作局部神經阻滯，阻斷交感神經傳導的神經性疼痛。1 次/周，3次為1療程。如第1個療程有效但未獲痊愈， 間隔1個月后可行第2個療程， 經第2療程仍未痊愈者放棄本法【11】。2.4.3藥物治療：目前治療慢性疼痛的藥物主要有： 非甾體抗炎止痛藥、阿片類藥、三環類抗憂郁藥和其他抗癲癇藥物。Dw yer等首選阿米替林， 它通過增加中樞神經5-羥色胺和非腎上腺水平起作用， 這兩者是脊索背側中內源性疼痛抑制通道的根本物質。加巴噴丁可作用于脊髓。加巴噴丁可作用于脊髓背角神經原突觸后鈣離子通道， 從而可能阻斷了神經病理性疼痛產生的過程。

2.4.4手術治療：手術治療的作用尚有爭議。有報道60%以上的病人通過神經切斷術或神經切斷加網片取出術取得了良好甚至極佳的效果。但是神經切除術是以喪失感覺功能來緩解疼痛。由于脊髓的疼痛反饋機制， 盡管切除了相應神經， 但仍可遺留疼痛的感覺。張廣智等采用小針刀法治療，取漢章針刀Ⅰ型4 號，針體入針時與腹壁皮膚垂直，刀口線和原切口走向平行，進針穿透腹外斜肌腱膜，達到補片瘢痕區邊緣，在瘢痕處進行縱行剝離，局部松解后出針，取得良好效果【12】。

2.5切口感染：既往認為人工材料在人體中作為異物，可能會增加感染的發生。有資料顯示，網片并未增加感染發生概率【13】，現已認為無張力疝修補術是一種成熟的技術，使用這一技術并不會增加感染發生的概率。局部皮膚消毒不徹底是感染發生的原因之一。另外患者自身存在其他高危因素如糖尿病、免疫力低下、營養不良、應用皮質類固醇激素等導致感染。有分析認為老年患者、合并糖尿病及低蛋白血癥、BMI指數（身體質量指數）≥25 kg/m2、急診手術、手術時間≥30 min、有參觀人員存在是腹股溝疝無張力修補術后發生切口感染的獨立危險因素【14】。觀察區分患者切口感染是否累及補片，早期發生的多為淺部感染，感染只局限于皮下脂肪層，因此采用局部換藥或拆出部分縫線引流的辦法即可治愈。遲發性感染多為深部感染。此時可考慮型手術清除補片，采用美藍從竇道口注入有利于聚丙烯網片的染色，從而方便行補片清除，取出的補片和部分竇道組織常規送培養加藥敏試驗以指導術后用藥，竇道組織加送病理檢查進一步明確感染有無其他原因。補片或網塞取出后不需再植入補片，用3%過氧化氫和生理鹽水沖洗切口，逐層縫合皮下組織及皮膚。行竇道清創和補片取出術后的患者，手術后常規使用抗菌藥物3～5d。根據血像和切口的情況選擇停用抗菌藥物時間【13】。

2.6靜脈血栓：靜脈血栓形成多見于老年人、長期臥床患者、或伴有高血壓、糖尿病、心腦血管病等基礎疾病的患者。一般認為其發病原因為①靜脈回流減慢：臥床、麻醉下下肢肌肉完全麻痹，外周靜脈擴張等致使下肢靜脈回流緩慢，形成血栓。②血液高凝狀態：老年人術前長時間禁食、禁水，可伴有不同程度脫水，血液濃縮，形成血栓。③靜脈壁損傷： 誘發血管內、外膜反應，釋放凝血因子，啟動激活外源性凝血途徑，促使血小板凝聚血栓形成。④靜脈受壓：術后患者傷口長時間沙袋壓迫，對髂股靜脈造成壓迫，使靜脈回流受阻。靜脈血栓形成后可妨礙下肢靜脈回流，造成下肢腫脹疼痛的不適癥狀，一旦栓子脫離原發部位，可引發急性肺栓塞而危及生命。對于下肢靜脈血栓主要采取預防措施和加強護理：術后抬高雙下肢高于心臟平面20～30cm，可減輕下肢靜脈壓力，利于靜脈回流。不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢穿醫用彈力長襪或彈力繃帶。⑤肢體主動、被動活動：術后早期離床活動，鼓勵患者經常做下肢主動運動，促進下肢血液循環。注意觀察肢體有無腫脹、麻木、膚色、皮溫、淺靜脈充盈情況。一旦發現應及時處理。⑥保持大便通暢，以免因用力排便而腹壓升高，使下肢靜脈回流受阻【15】。⑦補片感染：術后補片感染是腹股溝疝術后并發癥中比較難以處理的一種。若發生補片感染，大多數情況下都是需要去除補片的，而去除補片后傷口的愈合及疝的復發也是需要解決的問題。補片感染發生于疝修補術后數月或數年，甚至可于術后10余年發生感染，但大部分合成補片感染出現的平均時間約為1年左右【16】。由于補片感染往往由于切口感染引起，所以容易引起切口感染的相關因素也是引起補片感染的高危因素。補片的材料和設計也影響到感染機會。單絲編織的聚丙烯網感染率低于多絲編織的聚丙烯網【17】。還有其他因素如疝的類型、手術方式（ 開放手術或者腹腔鏡手術） 。腹腔鏡疝手術的感染率遠遠低于開放手術。補片感染處理棘手，預防補片感染仍然是最重要的環節。對于高危患者，術前適當、適量、適時使用抗生素，術前2h規范備皮，術前準備時保持患者身體溫暖都是非常有必要的。對于有其他身體部位感染的患者，則應該延遲手術，疝修補手術也不可和其他手術同時進行。確診為補片感染則補片的處理尤為重要，移除補片仍然是目前最直接有效的方法。王小強和李小軍等【18】認為補片感染一旦確診，如果不去除感染補片，單純使用抗生素治療是無效的。但早期感染較輕者，應盡早引流、換藥，仍有痊愈機會【17】 。

3.結語

目前在我國，無張力疝修補術已經作為首選并最常實施的疝修補術式，腹腔鏡疝修補術在有腹腔鏡手術經驗的醫生中方興未艾。針對不同手術方式，容易出現不同的術后并發癥，其治療及預防的方法也有所不同，總結學習相關術后并發癥的診斷及治療方案對我們外科臨床醫師有著重要的意義。針對不同的患者、不同的情況，應遵循治療的“個體化”“科學化”“經濟化”原則，做到恰當治療，而不是過度治療。

參考文獻：

【1】李健文，鄭民華，臧潞等.腹腔鏡腹股溝疝修補術后復發與并發癥分析，外科理論與實踐， 2002，7（6）：431～433.

【2】牛曉寧，何敏，徐志剛等.老年性腹股溝巨大疝術后并發陰囊積液16例分析，吉林醫學，2010，31（33）：313-315.

【3】王秀霞.骨科病人術后尿潴留的護理[J].河南醫藥信息，2002，10（17）：79-80.

【4】張穎，耳穴壓豆治療腹股溝疝術后尿潴留100例，中國民間療法，2013，21（7）：118-119.

【5】王紅，池志勇.穴位熱敷加穴位注射治療老年疝修補術后急性尿潴留患者108例，中國中醫藥科技，2013 ，20（6）：160-162.

【6】湯婷.穴位按摩預防腹股溝疝無張力修補術后便秘的效果觀察，內蒙古中醫藥，2013，1（2）：57.

【7】吳順忠.中藥灌腸配合填充式無張力疝修補術治療老年人腹股溝疝合并便秘45例，現代中醫藥，2011，31（2）：29

【8】胡世雄，陳宏武，彭林.疝修補材料的規范化選擇.中華疝和腹壁外科雜志（ 電子版），2009，3：79-82.

【9】韓濟生.針刺鎮痛神經化學基礎. 北京： 北京大學醫學出版社， 2008： 4.

【10】白有海，黃生明.6例腹股溝疝修補術后慢性疼痛治療體會，青海醫藥雜志，2008，3 8（6）：215-217

【11】李忠，楊志胤，王瑞華等.腹股溝疝無張力修補術后慢性疼痛的原因及防治，中國社區醫師，2010，12（236）：118-120.

【12】張廣智，宋永忠.成人腹股溝疝術后慢性疼痛的治療，齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（24）：317-318.

【13】楊先智.腹股溝疝無張力修補術后切口感染的治療，中華醫院感染學雜志，2013，23（12）：156-158.

【14】徐穎璐，李建海.腹股溝疝無張力修補術切口感染的影響因素分析及干預對策，中國現代醫生，2013 ，51（32）：417-419

【15】梁紅花，段宣旺.老年腹股溝疝術后下肢深靜脈血栓形成的預防與護理，中華疝和腹壁外科雜志（電子版）2011，5（2）：516-518

【16】Cobb WS，Carbonell AM，Kalbaugh CL，et al.Infection riskof open placement of intraperitoneal composite mesh[J].AmSurg，2009，75（9）：762-767.

【17】唐黎明，費曉舟，孫一峰.無張力腹股溝疝修補術后補片感染的探討， 中華疝和腹壁外科雜志（電子版） 2013，7（2）：308

【18】王小強，李小軍.無張力疝修補術后補片感染12 例.中華普通外科雜志，2009，24（11）： 882-884.