四肢骨折并創傷性休克46例治療分析

阿布都斯麥提吾麥爾

摘要：目的：討論四肢骨折并創傷性休克的臨床治療方案及療效。方法：回顧性分析新疆喀什地區莎車縣人民醫院骨科2013年5月至2015年2月期間收治的46例多發四肢骨折并創傷性休克病人的臨床資料。結果：通過積極的搶救治療以后，存活43例，死亡3例，存活組的ISS評分、輸液量以及輸血量均顯著低于死亡組，（P<0.05）差異具有統計學意義。3d內進行手術病人的術后并發癥幾率與住院時間均明顯優于3d后進行手術病人，（P<0.05）差異具有統計學意義。結論：針對四肢骨折并創傷性休克病人，早期進行限制性體液復蘇、及時手術能夠顯著降低病人的術后并發癥幾率，縮短住院時間。

關鍵詞：四肢骨折并創傷性休克；急診；療效

骨折主要是指人體骨骼出現連續性與完整性中斷的一種臨床疾病。大部分骨折基本上都是因為創傷引發，而該類骨折主要稱為創傷性骨折，部分骨折是因為骨骼疾病所引發，比如骨腫瘤、骨髓炎引發的骨質受損，導致受到輕微的外力之后，即出現骨折，該種骨折則被稱為病理性骨折[1]。多發性骨折具有床上范圍廣的特點，病人因為失血量過多，通常會對人體生理功能造成巨大的危害，導致神經受創以及嚴重的創傷刺激，最終引發創傷性休克癥狀。四肢骨折并創傷性休克的病理、病因較為復雜，嚴重威脅病人的生命安全，所以及時的救治與正確的評估就成為臨床治療的關鍵。為探討四肢骨折并創傷性休克病人的治療方案，本文選取我院2013年5月至2015年2月期間收治的46例多發四肢骨折并創傷性休克病人的臨床資料，現進行如下總結。

1、資料與方法

1.1、一般資料。選取新疆喀什地區莎車縣人民醫院骨科2013年5月至2015年2月期間收治的46例多發四肢骨折并創傷性休克病人。當中男性31例，女性15例；年齡21～72歲，平均年齡（41.5±8.4）歲。致傷原因：機器絞軋致傷2例，墜落致傷13例，壓砸致傷6例，車禍致傷25例。骨折位置：2處骨折27例，3處骨折14例，4處骨折5例。根據休克指數（脈搏/收縮壓）實施分類，輕度14例，指數在1.0～1.5；中度21例，指數在1.5～2.0；重度11例，指數在2.0以上。

1.2、治療方法

1.2.1、休克治療。本組46例病人在入院之后及時進行抗休克復蘇治療，為病人建立靜脈通道，實施限制性液體復蘇，即只需要保持滿足病人身體基本需求的液體，首選平衡鹽液，同時進行血漿與紅細胞輸注。待到手術結束之后再實施大容量的復蘇治療。與此同時，給予病人臨床監測，包含血漿電解質濃度、精神情況、動脈血乳酸含量、尿量及比重、血紅蛋白濃度、血氣分析、心排出量、肺動脈楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）、心率、脈搏以及動脈血壓等。此外，還應當進行實驗室檢查，主要包含纖維蛋白原、血小板、轉氨酶、血清膽紅質、尿/血鈉、尿/血肌酐、血清電解質、紅細胞壓積以及血常規等，以此來保障復蘇終點的精準性。

1.2.2、骨折治療。手法復位；外固定處理，包含持續牽引、外展支架、小夾板以及石膏繃帶等；內固定，包含鋼板內固定、手術切開復位以及螺釘等。

1.3、臨床療效觀察

1.3.1、休克癥狀標準。休克癥狀緩解，病人在尿量在30ml/h以上，血壓不存在下降情況或者輕微升高，脈搏從快速、微弱轉變為正常狀態，肢端體溫有所回升。休克癥狀惡化，病人尿量較少或者無尿，血壓沒有升高，脈搏持續為快速、微弱的狀態，肢端體溫較低[2]。

1.3.2、骨折癥狀標準。骨折癥狀緩解，骨折位置實現功能復位或者解剖復位，病人肢體功能不受到明顯的限制。骨折癥狀惡化：骨折沒有愈合或者延遲愈合，病人肢體功能較差，存在骨折并發癥[3]。

1.4、統計學方法。應用SPSS17.0實施數據處理，計量資料應用（x±s）來進行表示，兩組之間的比較選用t來進行檢驗，計數資料選用X2來進行檢驗，P<0.05則表示差異具有統計學意義。

2、結果

通過積極的治療后，本組病人存活43例，死亡3例，存活組的ISS評分、輸液量以及輸血量均顯著低于死亡組，（P<0.05）差異具有統計學意義（詳情見表1）。入院3d內進行手術的病人為29例，術后出現傷口感染1例，下肢靜脈血栓1例，術后并發癥幾率6.70%（2/29），平均住院時間為（19.5±4.6）d，入院3d后進行手術的病人為17例，術后出現傷口感染2例，下肢靜脈血栓1例，術后并發癥幾率17.65%（3/17），平均住院時間為（31.4±4.8）d，3d內進行手術病人的術后并發癥幾率與住院時間均明顯優于3d后進行手術病人，（P<0.05）差異具有統計學意義。

表1 存活組與死亡組的ISS評分、輸液量以及輸血制品量對比（x±s）

3、討論

早期、快速、足量輸液、血容量補充、及時液體復蘇、保障器官血液灌流以及氧供時治療失血性休克是治療四肢骨折并創傷性休克的傳統治療方案。隨著醫學技術的不斷發展，治療方案也進行了一定的改變，在病人機體沒有完全止血以前通過輸注大量液體復蘇容易導致其體內凝血因子被稀釋，導致已經產生的血凝塊非常容易脫落，導致病人機體凝血機制受到損傷，最終引發失血量增加、血液濃度下降的情況，致使病人酸中毒、細胞缺氧癥狀進一步加劇[4]。通過在休克早期針對體液輸注進行限制，不僅能夠有效保證病人體內微環境處于均衡狀態，同時又能夠保持病人體內的血容量，使得病人生理條件能夠處在穩定狀態下，從而有效減少細胞在應急狀態下所產生的多重刺激量。而在本組研究數據當中，死亡組病人的輸血制品量、輸液量均遠遠多于存活組病人，證明增加輸液量、輸血量與搶救成功率并不存在正相關的聯系，與上述研究結論完全一致。針對多發性骨折并創傷性休克病人的搶救方案，應當在沒有進行手術止血以前，向病人輸注中、少量的液體，保證能夠有效維持病人機體生理方面的需求即可，等到完全止血以后再進行大量的體液復蘇治療。

有研究提出，根據嚴重創傷休克病人的病程、病理特征與生理特征，把嚴重創傷休克病程劃分為3個階段，活動性出血階段為第一階段，強制性血管外液體扣押階段是第二階段，血管再充盈階段為第三階段，依照三個階段不同的生理特征與病理特征采取針對性的復蘇措施與原則。針對第一階段，采用濃縮紅細胞與平衡鹽液進行復蘇，具體的配比為2.5∶1，血紅蛋白與血細胞的比容分別控制在100g/L與0.30[5]。針對第二階段，進行治療的主要原則是在心肺功能耐受的基礎下，始終保持病人機體充足的有效循環血量，尿量則應當控制在20～40ml/h之間，第二階段病人可能會發生無尿或者少尿的情況，并不主張進行大量的利尿劑補充，重點在于進行有效循環血量的補充。針對第三階段，治療原則主要在于減少輸液量，同時降低輸液的速度，并且在心肺功能的監護下進行利尿劑的使用。

根據四肢轉暖，尿量、血壓以及心率恢復到正常水平來當作休克復蘇的標準。然而從休克的生理與病理層面來看，即便是病人的生命體征恢復到正常狀態，然而病人仍舊可能存在組織灌注不足的現象，所以必須要重視隱形代償性休克的情況。針對休克復蘇的判斷應當將血流動力學穩定作為重要原則。當前已經有相關專家提出可以精確反映出內臟關注情況的胃粘膜內PH值（PHi），當該值達到7.32以上，表明病人完全復蘇。也有研究提出：學乳酸是進行休克判斷的客觀指標，當病人學乳酸>22mmol/L時，證明病人仍舊存在隱形代償休克與低灌注的情況存在。

綜上所述，針對多發性骨折并創傷性休克病人，必須要嚴格遵循“先搶救生命再手術”的基本原則，必須要針對病人的實際情況進行準確的判斷，以便于進行有效、合理的復蘇與手術方案，其對病人的預后、康復以及降低并發癥幾率都具有十分重要的作用。選擇恰當的手術時機是治療四肢骨折并創傷性休克病人的關鍵所在，手術治療是進行抗休克的關鍵部分。休克病人體內的機能十分紊亂，本身對手術的耐受力不高，根據損傷控制性手術的基本原則：抑制持續性出血、拯救病人生命是進行急診手術的主要目的，進行受損組織修復則是次要目標。當手術引發的失血量要明顯低于手術本身導致的失血量，并且循環系統較為穩定BP≥BP≥80/50mmHg，則能夠馬上進行手術，以此來實現降低病人出血量的效果，倘若病人生命體征穩定，則能夠進行損傷位置的修復治療。本組研究數據當中，3d內進行手術病人的術后并發癥幾率與住院時間均明顯優于3d后進行手術病人，（P<0.05）差異具有統計學意義。證明，針對創傷性休克病人，在早期進行限制性體液復蘇、及時實施手術治療是搶救病人的關鍵，其能夠有效降低病人術后并發癥幾率，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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