腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床療效觀察

施文武

摘要：目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床療效。方法：選取2012年1月至2015年1月我院收治的125例肝內外膽管結石患者為研究對象，其中行腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的為觀察組（65例），經腹腔鏡手術治療的為對照組（60例），比較兩組患者術中出血量、手術時間、腹腔引流管留置時間、總有效率以及術后并發癥發生情況。結果：觀察組的總有效率為95.38%高于對照組的81.67%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量與腹腔引流管留置時間明顯優于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后并發癥總發生率雖低于對照組，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療肝內外膽管結石具有療效好，出血量少，安全性高等優勢，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；肝內外膽管結石；療效觀察

肝內外膽管結石是指發生在左、右肝管匯合部的膽管原發性結石，是肝膽外科常見病之一，具有高發率、排石困難等特點，往往需要通過手術取石，從而達到治療目標[1]。傳統的手術方式創傷大，愈合時間長且并發癥發生率高，臨床上不采用傳統術式，多采用微創手術方法。本文主要研究腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床療效，取得一定的成就，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選取2012年1月至2015年1月我院收治的125例肝內外膽管結石患者為研究對象，所有患者術前均經腹部B超、上腹部CT、磁共振胰膽管造影等影像學檢查結合臨床表現，確診為肝內外膽管結石。入選標準：肝外膽管擴張程度大于8 mm；肝膽管結石分布在肝外膽管及肝內二、三級膽管；肝功能A級或B級。排除標準：可能存在膽管狹窄或伴有膽管和肝葉病理改變的肝膽管結石；嚴重膽道感染；既往上腹部手術史及嚴重心肺疾病的患者。患者入院后由患者本人及患者直系家屬自己根據意愿選擇手術方式。其中行腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的為觀察組（65例），經腹腔鏡手術治療的為對照組（60例）。觀察組有女性患者35例，男性患者30例；年齡31～52歲，平均年齡（39.7±3.8）歲；肝功能A級59例，肝功能B級6例。對照組有女性患者39例，男性患者21例；年齡33～54歲，平均年齡（40.1±3.3）歲，肝功能A級52例，肝功能B級8例。兩組基本資料差異亦無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法[2]

兩組患者麻醉方法相同，①對照組：采用四孔法，先于臍上緣建立氣腹后置入腹腔鏡，劍突下為主操作孔，右肋緣下4cm鎖骨中線及腋前線處為2個輔助操作孔。常規腹腔鏡膽囊切除，后用鐮狀刀片或三角針挑開膽總管，根據結石大小確定膽總管切開長度，通過膽石鉗、擠壓膽總管、加壓沖洗、取石網籃等方法將結石取盡將膽總管切開進行取石，術后放置T管引流，膽總管一期縫合。

②觀察組：采取腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，在對照組置入腹腔鏡的基礎上，抬起肝臟，先用電凝鉤解剖分離膽囊三角，分離出膽囊動脈及膽囊管后分別用生物夾夾閉，順逆結合將膽囊與肝臟完整剝離，暫時不切斷膽囊管。充分解剖顯露肝外膽管，提起膽囊頸部，用電切縱向切開膽總管8～10mm，自劍突下戳孔置入膽道鏡至膽管，觀察肝內外膽管，發現結石后運用取石網籃取出結石。結石取凈后對患者膽管進行沖洗。膽管沖洗完成后將切開的膽管進行縫合，并留置T管進行引流，間斷縫合。

1.3 觀察指標及療效評定

本次研究主要觀察兩組的臨床治療情況，觀察的指標主要有：術中出血量、手術時間、腹腔引流管留置時間、總有效率、術后并發癥發生情況。其中療效標準主要從以下指標進行評價[3]：①痊愈： 術后膽道癥狀完全消失，患者恢復正常工作，術后無結石復發。②顯效： 術后膽道癥狀消失，肝內膽管有少量結石。③有效： 基本消失或尚有不典型腹痛，肝內膽管有少量或單個小結石，能帶石正常工作和生活。④無效： 時有腹痛或膽管炎的癥狀發作，或結石復發再次手術治療。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據的分析采用SPSS18.0統計軟件，計數資料的組間比較采用檢驗，計量資料的組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

結果表明，觀察組的總有效率為95.38%，對照組的總有效率為81.67%，觀察組的總有效率高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者術中及術后情況比較

如表2所示，觀察組患者術中出血量與腹腔引流管留置時間明顯優于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

肝臟是人體以代謝功能為主的一個器官，同時也是人體消化系統中最大的消化腺，其可以制造分泌膽汁。隨著社會的快速發展，人們生活節奏的加快、工作壓力的增大以及飲食結構的變化，均導致膽管結石的發生率呈不斷上升的趨勢。膽道結石主要表現為腹痛，寒戰高熱、黃疸，嚴重者腹痛難忍，影響正常生命活動。膽管結石多采用手術治療，以清除結石、通暢膽道、去除病灶為治療目標[4]。隨著微創技術的發展，傳統開腹手術已逐漸被微創手術所替代，現臨床上主要采用腹腔鏡取石治療，而隨著膽道鏡技術的不斷成熟，臨床上也將其引入到膽管結石的治療中[5]，本文主要針對腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床療效進行研究。

本文研究結果表明，觀察組的總有效率高于對照組（P<0.05）。原因在于，腹腔鏡通過切開膽管取出結石，對膽管結石的治療具有一定的作用，但具有一定的局限性，易發生漏取結石現象，而觀察組在腹腔鏡切開膽管的基礎上通過置入膽道鏡尋找結石，兩套攝像系統可更為清晰地展現膽管內情況，便于手術人員操作與相互協作，尤其是膽道鏡直視下用網籃取石操作，術者操作膽道鏡，助手操作取石網籃進行取石，非常方便膽管內取石[6]，且手術視野清晰，不易殘留結石。故觀察組療效優于對照組。

由于觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡術式，該術式較單純腹腔鏡手術繁瑣，精細，對手術人員的要求較高，手術人員進行操作時需要格外小心[7]，故手術花費時間明顯高于對照組。觀察組切開膽囊后，在膽道鏡的輔助下主要通過取石網籃進行取石，而對照組由于沒有膽道鏡的輔助，手術視野范圍較小，通過膽石鉗、擠壓膽總管等方式進行取石，易對膽管造成損傷，導致術中出血量明顯增多。

比較兩組并發癥發生率發現，觀察組患者術后并發癥總發生率雖低于對照組，兩組比較差異無統計學意義，說明兩種術式均具有較高的安全性。兩種術式均為微創手術，均能有效避免傳統術式創傷大，恢復慢、易發生感染等缺點[8]，對照組發生膽道出血人數較多的原因可能為術中部分患者通過膽石鉗、擠壓膽總管等方式進行取石，對膽管造成一定的損害，預后較差所致。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡與單純腹腔鏡治療肝內外膽管結石均具有一定的療效，但腹腔鏡聯合膽道鏡術式較單純腹腔鏡手術治療肝內外膽管結石療效好，出血量少，安全性高，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

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[7]吳黎明，程彩濤，王江華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡再手術治療肝內外膽管結石35例分析[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（7）：516-519.

[8]零云.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石137例經驗分析[J].中國保健營養（下旬刊），2013，23（1）：175-175.