早期胃癌內鏡粘膜剝離術療效觀察

賈紅軍　張麗娜　梁浩

[摘 要] 目的：觀察內鏡粘膜剝離術（ESD）治療早期胃癌臨床效果。方法：以56例早期胃癌患者為研究對象，所有患者均排除淋巴結轉移后予以ESD治療。結果：ESD手術時間52～182min，平均（58.83±5.12）min；一次性整塊切除率為96.43%，組織學完全治愈性切除率為89.29%；術后6個月、12個月、24個月，患者的復發率依次為0、2.22%、、6.67%；術后急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延遲出血并發癥的總發生率為17.86%，經對癥處理后均好轉。結論：針對無淋巴結轉移的早期胃癌患者，經ESD臨床治療的一次性整塊切除率及組織學完全治愈性切除率均較高，且復發率低，術后并發癥經臨床對癥處理后可為臨床接受，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 早期胃癌；內鏡；粘膜剝離術

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-026-03

早期胃癌主要指局限于胃黏膜及胃黏膜下層胃癌；傳統上該病以外科根治術為主，雖可根除病灶，但較大手術創傷及較多術后并發癥成為制約手術效果及影響患者術后生存質量重要因素。近年來以內鏡治療為代表的微創技術以其創傷小、并發癥少及安全性好等優點為早期胃癌臨床治療開辟了新路徑。內鏡下治療早期胃癌手術方案主要分為內鏡黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）兩種，ESD在EMR基礎上進一步提高了病變切除范圍及整塊切除率，成為內鏡下治療早期胃癌首選方案。本文以收治56例早期胃癌患者為研究對象，探討ESD治療效果及安全性，以期為ESD臨床開展及推廣應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2012年12月期間收治56例早期胃癌患者為研究對象，所有患者均經胃鏡及病理學檢查確診，無淋巴結轉移者或淋巴結轉移可能性非常低，其中，男32例，女24例；年齡32～72歲，平均（56.62±4.18）歲；腫瘤位置：胃竇部30 例，賁門胃底16例，胃角部 10例；腫瘤大小：12～33mm，平均（18.53±4.72）mm。病例排除標準：（1）合并有其他惡性腫瘤疾病者；（2）有凝血功能障礙者；（3）合并有嚴重心肝腎疾病者。所有入選患者均自愿簽署ESD治療倫理學知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療儀器 奧林巴斯（Olympus）GIF-XQ-260型電子胃鏡 ，EU-M30內鏡超聲系統，超聲探頭頻率分別為12MHz、20MHZ。注射針、電刀、熱活檢鉗、高頻電切裝置、止血夾、透明帽等。

1.2.2 方法 前常規檢查和準備，予以氣管插管下全身靜脈麻醉；經超聲內鏡檢查對病灶的大小、位置、范圍、浸潤深度進行詳細了解，排除淋巴結轉移。ESD操作方法：（1）標記。采用靛胭脂染色法予以腫瘤邊界確定后，采用針狀刀或Flex刀于腫瘤邊界外側約5mm處作電凝標記；（2）粘膜下注射。于病灶邊緣標記點外側，采用5%果糖、10%甘油、lml腎上腺素、5ml靛胭脂和100ml生理鹽水混合液予以粘膜下注射，每次注射量為2ml，至病灶明顯凸起[1]；（3）環形切開。針對充分抬起病灶，沿病灶邊緣標記點采用鉤形電刀將病灶外側緣粘膜環形切開；（4）病變剝離。于病灶下方采用針形切開刀予以粘膜下層剝離，剝離過程中及時追加粘膜下注射，以保持剝離視野清晰和病灶充分抬起；（5）創面處理。待病灶切除后，針對創面處所有可見小血管予以氫離子凝固術、止血鉗等行預防性止血處理；（6）術后處理。常規禁食、補液、胃腸減壓，給予質子泵抑制劑、粘膜保護劑，酌情加用抗生素。

1.3 觀察指標

近期療效指標包括一次性整塊切除率：即ESD下將大塊病灶一次性切除；組織學完全治愈性切除率 ：術后內鏡切除活組織標本經病理切片證實（至少2次）切緣和基底均無腫瘤細胞[2]。

術后予以患者術后6個月、12個月及24個月觀察隨訪，觀察并統計患者復發率，復發判斷標準為：原病灶切除部位發現相同組織學類型腫瘤[3]。

術后急性大量出血（患者出血量大需外科干預或輸血干預）、急性少量出血（出血量<100ml）、延遲出血及胃穿孔等并發癥發生率。

2 結果

2.1 近期療效

本組56例患者ESD手術時間52～182min，平均（58.83±5.12）min；56例患者中，54例完整大塊切除，2例分塊切除，一次性整塊切除率為96.43%（54/56）；56例患者中，術后組織學病理證實4例切緣或基底有腫瘤細胞累及，同時因分塊切除無法進行組織學評估，因此被認定為非治愈性切除，故組織學完全治愈性切除率為89.29%（50/56）。

2.2 遠期療效

本組50例組織學完全治愈性切除患者中，5例失訪，完整隨訪45例。45例患者隨訪期間，術后6個月無患者復發，復發率為0；術后12個月，1例患者復發，復發率為2.22%（1/45）；術后24個月，3例患者復發，復發率為6.67%（3/45）。

2.3 術后并發癥發生率

本組56例患者經ESD治療后，無急性大量出血者，7例急性少量出血者，1例胃穿孔者，2例延遲出血者，術后并發癥總發生率為17.86%（10/56）。其中，7例急性少量出血者經內鏡下成功止；1例胃穿孔者，穿孔部位于胃角部，經金屬夾夾閉、胃腸減壓、補液、禁食等對癥治療后好轉；2例延遲出血者經硬化劑、金屬夾止血成功。

3 討論

3.1 ESD治療早期胃癌可行性

臨床上，淋巴結轉移與否是影響胃癌患者預后關鍵因素，因此在ESD開展之前，外科根治術聯合淋巴結清掃是早期胃癌患者臨床治療標準方案。然而，長期臨床實踐證實，早期胃癌患者淋巴結轉移率較低，粘膜內癌約為3%，粘膜下層癌約為10%[4]，因此，針對大部分患者來說淋巴清掃都不必要。ESD即在內鏡輔助作用下，使用高頻電刀等專業器械將病灶與其下方正常粘膜下層進行逐步剝離，最終實現將病灶完整切除手術效果。大量臨床實踐研究證實，針對無淋巴結轉移患者，ESD可取得與外科根治術相當效果，且具有手術創傷小、術后并發癥少等顯著特點。因此，自20世紀末期始，ESD為無淋巴結轉移早期胃癌患者臨床治療提供了新路徑。相較于傳統外科根治術，ESD主要優點在于：（1）能將直徑>2cm較大腫瘤病灶完整切除，最大限度預防腫瘤病灶殘留和復發；（2）手術創傷小 ，并發癥少，可有效提高患者術后生存質量；（3）費用低，術后恢復快。同時，隨著內鏡技術不斷發展，ESD手術適應范圍逐漸擴大，在大量實踐研究基礎上，國內諸多學者認為，無論病灶直徑大小，針對無淋巴結轉移、無脈管轉移早期胃癌患者均可予以 ESD 治療，且可取得良好手術效果；陳堅[5]指出，即使對于大病灶（直徑為4cm）上皮內瘤變高級別予以ESD治療也是安全可行。

3.2 ESD治療早期胃癌手術效果

腫瘤病灶一次性整塊切除率和組織學完全治愈性切除率是反應ESD手術效果重要指標。本研究中，56例患者ESD治療下一次性整塊切除率為96.43%，組織學完全治愈性切除率為89.29%，與文獻研究報道一致。內鏡醫師剝離技術、患者腫瘤形態、年齡及生理狀態等均是影響ESD一次性整塊切除率的重要因素。本組2例患者未實現完整大塊切除，主要是因為患者胃上部粘膜下層結締組織相對較多，術中即使行多次粘膜下注射，病灶仍抬舉不良，造成病灶剝離困難，不得不予以分塊切除。而分塊切除又是影響ESD下病灶組織學完全治愈性切除率重要危險因素，即分塊切除下，切除邊緣越多，病灶組織邊緣所存在腫瘤細胞殘留風險越高，ESD后期復發風險就越高。因此，在準確分析患者腫瘤病灶信息基礎上，積累手術經驗，提高手術醫師ESD技術水平，盡量提高一次性整塊切除率是提高ESD手術效果關鍵。

ESD治療下腫瘤病灶復發率是影響患者預后重要因素；本研究中，術后6個月、12個月、24個月，患者復發率依次為0、2.22%、、6.67%，復發率較低。同時，周平紅等[6]對比分析了ESD與外科手術治療早期胃癌臨床療效，結果顯示ESD治療組患者一次性整塊切除率高達100%，組織學完整治愈率高達99.0%，術后復發率僅為0.04%；而ESD組患者3年存活率為99.8%，外科手術組為98.4%，2組比較，無明顯差異。胡潯科等[7]指出ESD術后雖有復發情況，但復發率較低。而關于復發原因，有研究者對早期胃癌患者行ESD治療后，隨訪2年余發現7例患者復發，且該7例患者均為非完整大塊切除者，故認為ESD術后腫瘤局部復發與非完整大塊切除有關；也有研究報道指出腫瘤部位（胃體上部）和腫瘤大小（大于3cm）是影響ESD術后復發率重要原因。但關于ESD術后復發具體原因尚待進一步研究。而針對ESD治療后復發患者，有研究報道指出，在予以患者淋巴結轉移等情況評估后可考慮再次行內鏡下治療。

3.3 ESD治療早期胃癌安全性

與其他內鏡治療技術一樣，ESD也有一定危險性，急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延遲出血為其常見并發癥，發生率約為5%～10%[8]。其中，術后出血主要與病灶部位粘膜下層血管網豐富、操作難度大有關；胃穿孔則是ESD最嚴重并發癥類型，多為小穿孔，臨床上多能通過夾閉等措施得到良好處理。本研究中，術后并發癥總發生率為17.86%，高于文獻報道發生率；主要是因為本組患者急性少量出血者較多，可能與操作醫生忽略了創面預防性止血干預有關。但所有發生并發癥患者，經臨床對癥處理后均好轉。

綜上，56例早期胃癌患者經ESD治療后取得了較好療效；因此，針對無淋巴結轉移早期胃癌患者，經ESD臨床治療一次性整塊切除率及組織學完全治愈性切除率均較高，且復發率低，術后并發癥經臨床對癥處理后可為臨床接受，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

[1] 徐曉玥，周平紅. 內鏡黏膜下剝離術治療消化道早期腫瘤技巧[J].中國實用內科雜志，2015，35（3）：190-192.

[2] 林海. 內鏡黏膜切除術對早期胃癌診斷價值分析[J].黑龍江醫學，2015，39（01）：52-53.

[3] 覃山羽，姜海行，趙華瑩，等. 內鏡黏膜下剝離術治療胃食管連接部病變臨床研究[J].微創醫學，2015，10（1）：7-11.

[4] 湯姍，王曉偉，安賀娟，等. 內鏡黏膜下剝離術治療胃早期癌及癌前病變[J].基礎醫學與臨床，2014，34（09）：1231-1234.

[5] 陳堅. 消化內鏡新技術及在早期胃癌診治中應用[J].上海醫藥，2014，7（1）：8-12.

[6] 周平紅，彭貴勇，楊仕明，等. 內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變臨床療效分析[J].第三軍醫大學學報，2014，24（14）：278-282.

[7] 胡潯科，余亞萍，王會芳. 早期胃癌行內鏡粘膜下剝離術應用研究[J].現代診斷與治療，2014，25（04）：919-920.

[8] 吳浩，鄒文斌，劉楓，等. 早期胃癌及癌前病變內鏡下切除治療現狀及進展[J].中國實用內科雜志，2014，34（05）：530-538.