踝關節前外側軟組織撞擊綜合征的關節鏡診療分析

孫官軍　銀毅　王志強等

[摘 要] 目的：探討關節鏡對踝關節前外側軟組織撞擊綜合征的診斷價值及臨床療效。方法：2013年7月至2014年8月，我科行關節鏡手術治療踝關節前外側軟組織撞擊綜合征患者14例，所有患者均行踝關節鏡切除撞擊的軟組織，并送病理檢查。全部患者均術后門診定期隨訪，采用AOFAS系統進行療效評估。結果：術后平均隨訪7個月（6～13月）。9例患者踝關節前外側疼痛完全緩解，4例患者殘留活動后輕度疼痛，1例患者活動后仍疼痛明顯。所有患者關節活動度都有不同程度改善。AOFAS評分從術前平均49分（41～69分）提高到術后平均86.7分（71～94分）。術前術后有顯著性差異（P<0.05）。結論：關節鏡是踝關節前外側軟組織撞擊綜合征的有效確診方法，同時行相關治療后療效滿意，創傷小，恢復快。

[關鍵詞] 踝關節；關節鏡； 軟組織撞擊綜合征

中圖分類號：R44 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-024-03

[Abstract] Objective： To study the diagnostic value and therapeutic effect of arthroscopic treatment for anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome. Material： From July 2013 to August 2014，14 patients with anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome were treated in my department. All the patients treated via arthroscopy surgery， removal of the soft tissue that in the ankle and send pathological examination. The efficacy was evaluated by American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle and hindfoot score system. Method All patients were followed up 7 months（from 6 to 13 months）.The pain of 9 patients were completely relieved of the anterior of the ankle joint，4 remained mild pain after activity and 1 patient had severe pain. The joint activity of all patients had differently improved. According to AOFAS ankle and hindfoot score system， the score was improved from 49（41-69） pre-operation to 86.7（71-94） after-operation. Showing significant differences when compared with preoperative ones（P<0.05）. Result： Compared with open techniques， arthroscopic treatment with anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome is more advanced in quick recovery ， minimally invasive and have diagnostic value.

[Key words] ankle； arthroscopy； soft tissue impingement

踝關節撞擊綜合征是指踝關節內骨或軟組織摩擦撞擊引起局部疼痛、活動受限的疾患，分為骨性撞擊和軟組織撞擊；可分為前側、前內側、前外側及后側等部位，踝關節前外側軟組織撞擊綜合征是其最常見類型。本病和踝關節創傷密切相關，也可由關節滑膜疾患引起。嚴重者可對患者日常生活產生不良影響[1]。既往對其認識不足給部分患者帶來嚴重后果。近年來，隨著踝關節鏡技術迅速普及，關節鏡下對踝關節軟組織撞擊綜合征診斷和治療都取得了較滿意療效。2013年7月至2014年8月，我科行踝關節鏡下診治前外側軟組織撞擊綜合征患者14例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月至2014年8月于我科就診，初步診斷為踝關節前外側軟組織撞擊綜合征患者14例，男6例，女8例，平均年齡32.6歲（22～61歲），左側9例，右側5例；其中10例有不同程度及形式的踝關節扭傷病史。術前MRI檢查發現踝關節積液及可疑軟組織增厚卡壓6例。入組標準：（1）踝關節前外側疼痛、腫脹及不同程度背伸受限；（2）查體：踝關節前外側局限性壓痛，撞擊實驗陽性，抽屜實驗陰性；（3）保守治療12周無效，所有患者均行踝關節X線及MRI檢查，排除其他疾??；（4）影像學及關節鏡下確診不存在骨性撞擊。

1.2 手術方法

術前對踝關節骨性標志、關節線、神經血管走行及關節鏡入口進行標記。腰硬聯合麻醉，仰臥位，常規大腿根部上氣囊止血帶，采用Smith-Nephew 4.0mm 30°廣角關節鏡系統，常規前內側、前外側入路，必要時附加手術入路。助手徒手對抗牽引。踝關節鏡探查順序：（1）脛距關節及其軟骨；（2）距骨外側溝；（3）距骨頸及前間隙；（4）距骨內側溝。探查時遮擋視野滑膜可少許刨除。關節鏡檢發現滑膜組織增生充血水腫，有為絮狀絨毛樣，有為陳舊性出血含鐵血黃素沉積黃褐色，還要少許半月板樣組織卡壓于前外側關節間隙。術中發現8例存在滑膜組織撞擊，不同程度炎癥反應；3例距腓前韌帶損傷撞擊；2例脛腓前韌帶遠側束增生肥厚，均為老年患者；1例半月板樣組織卡壓于前外側關節間隙；4例患者合并不同程度關節軟骨退變，1例較嚴重。術中探查完畢后用刨削刀頭行增生滑膜組織及半月板樣組織清理，再用等離子刀行滑膜清理和止血，修整氣化脛腓前韌帶遠側束增生肥厚，檢查無撞擊及滑膜卡壓；對軟骨損傷嚴重者行微骨折術，并行軟骨碎屑打磨清理，修整光滑軟骨邊緣。檢查無撞擊后大量鹽水沖洗，常規關節腔注射倍他米松1支（5mg/支），縫合傷口，加壓包扎。

1.3 術后處理

術后常規彈力繃帶加壓包扎1周，冰敷，抬高患肢；抗生素使用1～3d；盡早開始踝關節主動活動及肌力訓練[2]，肌肉力量恢復較好后逐漸下床活動。

1.4 療效評價及統計學分析

術后隨訪6～13個月，平均7個月。對患者術前、術后踝關節功能采用美國足踝外科（American Orthopedic Foot ﹠Ankle Society AOFAS）踝--后足評分系統[3]進行功能評定。數據分析采用SPSS15.0統計學軟件，術前、術后功能評分采用配對t檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

14例患者均得到隨訪，術后隨訪6～13月，平均7個月。AOFAS評分術前41～69分，平均（平均49分），術后71～94分，平均（平均86.7分），術前術后有顯著性差異（t=2.012，P=0.000）。術中術后未出現神經血管損傷、軟骨損傷及感染病例。術后9例患者踝關節前外側疼痛完全緩解，4例患者殘留活動后輕度疼痛，1例患者活動后仍疼痛明顯，可能和半月板樣組織反復卡壓引起軟骨損傷較嚴重有關。踝關節活動度均得到明顯改善。術前MRI診斷率42.9%（6/14）。

3 討論

踝關節慢性疼痛在臨床較為常見，患者多數有外傷病史，尤其是年輕患者，多不伴踝關節不穩癥狀。1991年Andrews[4]認為其損失機制主要為外傷導致踝關節周圍韌帶損傷撕裂，未得到及時修復陷入關節間隙，反復刺激增生肥厚引起撞擊產生疼痛。同年Ferkel等[5]通過組織病理學分析稱這種組織為滑膜肥厚，自此將踝關節無骨折脫位長期腫痛稱為踝關節撞擊綜合征。隨著醫學進步及輔助檢查多樣化，踝關節撞擊綜合征概念及分型進一步細化[6]。根據調查，一般人群踝關節軟組織撞擊綜合征概率不超過30%，而運動員患踝關節軟組織撞擊綜合征概率超過40%[7]，故外傷可能是踝關節前外側軟組織撞擊綜合征重要原因或誘因之一。目前較一致觀點認為踝撞擊綜合征或骨贅形成機制為踝關節反復強力背屈，與脛骨前下緣和距骨頸反復撞擊損傷有關，疼痛因為關節間隙逐漸狹窄及滑膜增厚嵌入擠壓所致[8]。踝關節前外側軟組織撞擊綜合征是其特殊類型。

踝關節前外側軟組織撞擊綜合征主要癥狀是踝前外側疼痛腫脹，活動后加重，下蹲受限；診斷依賴臨床病史、物理檢查及MRI檢查，但最終確診需要關節鏡手術。Molloy等報道臨床物理檢查中踝關節撞擊實驗敏感性為94.8%，特異性為88%，有較高診斷價值[9]；Gerezal等研究報道MRI造影檢查對前外側軟組織撞擊綜合征敏感性為96%，特異性為100%，是踝關節前外側軟組織撞擊綜合征較好診斷檢查依據，但因其價格昂貴、有創操作，且多數醫院無法常規開展，使其作為一種單純檢查手段難以普及。我們常規進行X線檢查主要排除其他骨質疾病及骨贅，常規MRI檢查對前外側軟組織撞擊綜合征診斷率僅為42.9%，所以常規X線及MRI檢查對踝關節前外側軟組織撞擊綜合征診斷率較低，結合病史及物理檢查、影像學檢查可初步診斷，但最終確診需要關節鏡手術，同時可進行治療[10]。

踝關節前外側軟組織撞擊綜合征治療方法包括保守治療和手術治療。早期階段保守治療主要為非甾體類藥物應用，局部封閉和鞋跟墊高等方法，疼痛可緩解但易復發。目前對于長期保守治療無效，反復發作疼痛患者建議關節鏡檢清理術，術中不僅可明確診斷，同時可清除病變組織，消除病因，部分患者可痊愈，對合并軟骨大面積損傷患者效果較差。目前報道關節鏡治療踝關節前外側軟組織撞擊綜合征有效率均在90%左右[11-12]，我們也達到了相似療效。根據筆者經驗，建議手術指征為a：踝關節前外側疼痛腫脹，長期反復保守治療效果不佳；b：固定壓痛點；c：背屈活動受限，被動活動疼痛加重；d：MRI顯示軟骨損傷不重者效果較好。術后關節腔常規注射倍他米松1支，不僅可緩解疼痛，而且可減輕滑膜炎性反應，預防術后關節腔軟組織再次粘連卡壓。

本組病例數較小，更多病例數和更長期療效需進一步隨訪，但總體效果比較滿意，為進一步開展更多、更復雜踝關節鏡手術建立了良好開端。

參 考 文 獻

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[10] 黃勇，劉華瑋，蔡曦. 關節鏡下治療踝關節前外側軟組織撞擊綜合征療效分析. 中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（15）：4470-4471.

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