鋼絲張力帶聯合髕骨環治療髕骨粉碎性骨折的療效觀察

郭瑛　賈連順　李偉等

[摘 要] 目的：探討采用鋼絲張力帶聯合髕骨環治療髕骨粉碎性骨折的療效及優勢。方法：2009年2月至2013年8月，采用鋼絲張力帶聯合髕骨環治療髕骨粉碎性骨折78例，其中男49例，女29例，年齡18～75歲，平均48.5歲，均急診手術治療，術后隨訪觀察骨折愈合情況及膝關節功能恢復情況。 結果：所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間為4～9個月，平均6.9個月，未發現內固定物松動、斷裂失效等情況，末次隨訪B?stman評分，優69例，良8例，差0例，優良率100%。結論：采用鋼絲張力帶聯合髕骨環治療髕骨粉碎性骨折能做到堅強固定，利于早期功能康復，骨折愈合率高，且并發癥少，是種理想選擇。

[關鍵詞] 鋼絲張力帶；髕骨環；髕骨骨折；內固定

中圖分類號：R683 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）05-001-03

[Abstract] Objective： To discuss the clinical of using tension band steel wire combined with patellar ring in the treatment of comminuted patellar fracture. Methods： From Feb.2009 to Aug.2013，78 cases of patients with comminuted patellar fracture， including 49 males， 15 females， aging 18 to 50 years， average 48.5 years old，were treated with tension band steel wire combined with patellar ring. Results： All fractures were healed， heal time was 4to 9 months， average 6.9 months， no internal fixation loosening， fracture failure were found. At the last time of follow-up， the clinical results wire assessed according to the B?stman scores： excellent in 69 cases， good in 8 cases. The excellent and good rate was 100%. Conclusion： Tension band steel wire combined with patellar ring for the treatment of comminuted patellar fracture can fix rigidly， it benefit for early functional rehabilitation with high fracture haling rate and fewer complications，it is a ideal treatment method.

[Key words] tension band steel wire； patellar ring ； patellar fracture；internal fixation

髕骨骨折是臨床較為常見的骨折，因其屬于關節內骨折，多采用手術治療，手術方式眾多，特別對于粉碎性骨折，各有利弊，本院自2009年開始對部分病例采用鋼絲張力帶聯合髕骨環治療髕骨粉碎性骨折，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月至2013年8月，采用鋼絲張力帶聯合髕骨環治療髕骨粉碎性骨折89例，排除術前存在嚴重膝關節疾病，如骨性關節炎、類風濕性關節、因其它疾病致肢體運動功能障礙等以及術后失訪等病例，符合標準78例，其中男49例，女29例，年齡18～75歲，平均48.5歲。直接暴力損傷58例，間接暴力損傷20例。所有病例均為閉合粉碎性骨折，根據王鵬建[1]對髕骨骨折分型，Ⅰ型15例，ⅢA型46例，ⅢB型17例，所有患者均急診手術，受傷至手術時間為2～9h，平均為3.1h，所有手術均由高年資主治醫師以上人員主刀完成。

1.2 手術方法

硬膜外或全身麻醉，患者取平臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，預設壓力60Kpa，常規消毒鋪巾后充氣，依照主刀醫師習慣采用縱切口或橫形切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，保留髕韌帶于髕骨表面附麗，顯露骨折端。必要時切開兩側擴張部，清除斷端血腫組織，大量鹽水沖洗關節腔，清除關節腔內積血及游離小碎骨塊，整復骨折端，觸及關節面平滑后，巾鉗主要骨塊鉗夾固定，稍屈曲膝關節，對于下極完整的病例，常規選擇進針點，對于伴有粉碎性骨折病例，縱形切開髕韌帶后選擇合適進針點，鉆入單枚或兩枚克氏針于髕骨上級穿出，1cm直徑不銹鋼絲繞過克氏針于針尾收緊固定，將克氏針尾折彎剪斷，弧度向下。將剩余小碎骨塊向整體靠攏復位，選擇合適的髕骨環置于髕骨表面靠近上極位置，用臨時固定細針固定髕骨環，根據實際需要在髕骨環預留的固定孔部位安裝固定爪。在安裝固定爪時切開髕骨邊緣的軟組織，用扣緊器械夾緊固定爪，使之與骨組織結合緊密。拔除臨時固定裝置。縫合髕韌帶及兩側擴張部，被動活動患膝內固定確定骨折端無明顯松動后，大量生鹽水沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理

術后次日復查X光片，并開始進行股四頭肌主動舒縮功能鍛煉，必要時行CPM機輔助鍛煉，扶拐下地活動，視鍛煉效果逐步提高強度。術后48h拔除傷口引流管，術后常規使用頭孢1代抗生素1～3天。

1.4 膝關節功能評定

采用B?stman[2]臨床分級評分標準評估膝關節功能，從患膝運動范圍、疼痛、工作、萎縮（髕骨近端10cm）、輔助物、積液、打軟腿、爬樓梯等8個方面綜合評分。

2 結果

手術時間為40～80min，平均49.5±5.2min，術中失血量為20～110mL，平均80.6±2.2mL。術后隨訪10～18個月，平均隨訪12個月，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間為4～9個月，平均6.9個月，未發現內固定物松動、斷裂失效等情況，末次隨訪B?stman評分，優69例，良8例，差0例。兩例行內固定取出時發現髕前滑囊，但術前患者均無特殊主訴。典型病例如圖1所示。

3 討論

髕骨骨折臨床較為多見，多由直接暴力損傷引起。既往根據其移位的程度選擇保守還是手術治療[3]，但隨著技術更新，內固定物的改進及治療理念的進步，現多采用手術治療為主，手術治療原則是盡量達到解剖復位，并使用可靠的內固定材料直至骨折端愈合，同時應重視膝關節功能重建，并盡量完全恢復膝關節生理運動功能[4]。而這其中最核心的問題就是選擇合適的內固定材料，以利于患者早期即開始功能鍛煉，在為骨質生長提供穩定生長環境同時，為最大程度保留患膝運動功能創造條件[5]。

髕骨骨折內固定方式眾多，從最經典的鋼絲張力帶，到髕骨爪等，療效莫衷一是[6-8]，其中重要原因跟髕骨自身特點相關，髕骨位于皮下，直接暴力下易導致粉碎性骨折，且骨折塊形態各異，至今尚無一種完美分型。本文采用王鵬建的分型方法，所選擇病例均為粉碎性骨折。大部粉碎性骨折伴有碎骨片或小骨塊，單純使用鋼絲張力帶治療時，通常這些碎片只能采用縫合處理，難以有效固定，在患者術后功能訓練，行膝關節屈伸活動時，可能導致縫線松動，骨碎塊移位，內固定失效等風險，若碎骨塊波及關節面至關節面“臺階”形成，甚至碎骨塊進入關節腔形成游離體，引起疼痛及異響，最后軟骨面破壞，創傷性關節炎形成，導致患者膝關節功能受損[9]。而鋼絲或不可吸收縫線環扎等內固定方法，固定不堅強，難以滿足患者早期功能鍛煉的要求，使用漸少[10]，空心拉力螺釘也因為螺紋自身特點，對于多塊骨折難以固定，并且容易導致新的骨折，適應癥窄[11]。近幾年隨著內固定材料改進，可記憶式髕骨爪或聚髕器開始大量應用于臨床，并取得了較好療效[12]。但是由于其無冠狀面側支，所以對于側方骨塊無法進行有效固定，應用于嚴重粉碎性骨折效果欠佳，同時由于兩端爪支數量不相同，力量不均衡，縱向力下易使關節面臺階形成，另外由于型號相對固定，不能有效適應解剖差異，致其不能完全貼服于髕骨，關節活動時易脫落或斷鉤。而且鎳鈦形狀記憶合金聚髕器在骨折愈合后拆除時也相當困難[13]。

髕骨環鉤系統由兩大部分組成，一個髕骨主環，環的四周呈放射性分布12個孔，另一部分為髕骨鉤，鉤的頭端分瓣，有各種型號可以選擇，將髕骨鉤經孔插入后，將鉤的頭部瓣葉分開，即與髕骨環成一體[14]。其工作原理與鎳鈦形狀記憶合金聚髕器相似，但由于其特殊的設計，相比鎳鈦形狀記憶合金聚髕器有以下幾個優點：（1）在髕骨表面操作，方便簡單創傷小，無須鉆孔，僅需分離髕韌帶，不進一步損傷骨折塊；（2）特有的放射狀12個方向固定孔裝鉤，可滿足任何方向移位的粉碎骨塊要求，適宜各種類型骨折；（3）術中每次選擇對稱方向2個放射狀固定孔的固定鉤加壓、或單鉤加壓，均為中心加壓，使骨折塊向中心靠攏，且力量易于控制，能有效復位和加壓固定以對抗股四頭肌、髕腱及支持帶對骨折塊的牽引力；（4）組織相容性較強，較少發生異物反應[15]；（5）有幾種型號髕骨鉤可供選擇，能根據術中情況調整，使內固定物更服貼，切跡更低；（6）無冷焊接，鉤韌性較強，拆除方便。

當然髕骨環在應用過程中也存在部分問題：（1）髕骨環鉤采用配對設計，髕骨鉤鋼性低，易疲勞，筆者術中調整時，曾多次發生髕骨鉤頭端斷裂，正因于此，鉤環結合處并非堅強穩定，說明髕骨環的固定爪和環的固定力量需要進一步加強。（2）髕骨環在應用后發現對髕骨的貼合程度需要進一步改善。有3例患者，均為老年女性，體型瘦小，術后腫脹消退后出現髕骨環形成皮下隆起狀態，可觸及，膝前軟組織有一定摩擦感，給患者心理帶來輕微障礙，這對膝關節活動有輕度影響，經耐心解釋后緩解，同時本組病例有2例行內固定取出術時，出現膝前軟組織下滑囊，但患者術前無特殊主訴。

正是單獨使用髕骨環固定粉碎性骨折存在潛在不夠堅強穩定的問題，我院采用鋼絲張力帶聯合髕骨環固定髕骨粉碎性骨折，鋼絲張力帶固定堅強可靠，能解決單獨使用髕骨環固定強度不夠問題，而上述張力帶不能很好處理碎骨塊，存在嚴重粉碎性骨折難以維持固定的缺點，正好由固定自由性更大的髕骨環彌補。另外，鋼絲張力帶的張力側在髕股關節面一側，而髕骨環采用環抱中心加壓固定，張力側在背側，兩者力量均衡后，一方面能降低內固定物所造成的應力遮擋，避免二次骨折；另一方面，力量中和后，避免了鋼絲張力帶應力增加后產生的針尾松動后退，也降低了髕骨環松動失效發生率。本組患者無一例發生內固定物松動及斷裂，證實了此點。

總之，鋼絲張力帶結合髕骨環內固定治療髕骨粉碎性骨折能做到堅強固定，且保持關節面平整， 對抗股四頭肌、髕腱及支持帶對骨折塊牽引力，這樣能夠早期進行關節被動和主動鍛煉，促進關節軟骨修復，屈伸膝關節使骨折間出現微動，加速骨折愈合，對膝關節功能的恢復有著很大幫助，是種較好的選擇。

參 考 文 獻

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