分級(jí)診療在新農(nóng)合工作中的應(yīng)用

陶新蓉

摘要：目的： 發(fā)揮新農(nóng)合補(bǔ)償政策的作用，開展分級(jí)診療工作。方法：以我縣實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)工作為樣本，通過實(shí)施前和實(shí)施后一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次分流、住院醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、住院補(bǔ)償?shù)臄?shù)據(jù)比較，分析現(xiàn)階段實(shí)施分級(jí)診療的對(duì)策。結(jié)果：通過開展分級(jí)診療，住院患者醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)明顯下降。結(jié)論：通過實(shí)施分級(jí)診療破解群眾“看病難，看病貴”問題，合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；新農(nóng)合；應(yīng)用

從2014年4月份開始在我縣全面實(shí)施了分級(jí)診療試點(diǎn)工作，通過試點(diǎn)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人數(shù)較前增加，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人數(shù)有所下降。患者的醫(yī)療費(fèi)用明顯下降。

1.方法

1.1確定的分級(jí)診療病種。縣級(jí)醫(yī)院中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行100種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中一級(jí)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）執(zhí)行50種。

1.2確定各病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真測(cè)算各個(gè)病種近三年住院費(fèi)用，并參考省、市限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確定各個(gè)病種的費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)。

1.3新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于第一診斷符合試點(diǎn)病種者，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律納入分級(jí)診療試點(diǎn)病種管理，新農(nóng)合在費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)實(shí)行定額補(bǔ)助，縣級(jí)按費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)70%的比例定額補(bǔ)助，鄉(xiāng)級(jí)按費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)80%的比例定額補(bǔ)助。

1.4實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度。規(guī)定新農(nóng)合參合患者需住院或轉(zhuǎn)院，除非特殊急、危、重癥病人，一般患者必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看起；一級(jí)醫(yī)院確認(rèn)看不了的，經(jīng)審批蓋章后開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院看不了的，再走一系列程序，才能轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，私自越級(jí)到市級(jí)或市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，2014年按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷，2015年按照20%的比例報(bào)銷，2016年不予報(bào)銷。

1.5控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)確定的分級(jí)診療病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行管理，明確診療護(hù)理操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，制定各病種診斷、治療、平均住院日、次均費(fèi)用等質(zhì)量控制指標(biāo)。分級(jí)診療病種實(shí)際住院費(fèi)用若未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合按照定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；實(shí)際住院費(fèi)用若超出定額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，新農(nóng)合按照定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，參合患者按照定額標(biāo)準(zhǔn)交納自付部分費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用分解收費(fèi)等方式向患者收取額外費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。

2.結(jié)果

3.討論

3.1取得成效

通過試點(diǎn)，住院人次一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別上升了4.07%和2.05%左右，三級(jí)醫(yī)院下降了5.72%。住院患者醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)明顯下降。住院補(bǔ)償支出一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別上升了4.03和2.11%左右，三級(jí)醫(yī)院平下降了6.12%。利用新農(nóng)合補(bǔ)償政策的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，將大多數(shù)病人留在基層，住院病人三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)比例控制在13%以內(nèi)，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例達(dá)到87%以上，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)，促進(jìn)病人合理分流，使分級(jí)診療工作在基層有效開展。此項(xiàng)工作對(duì)破解群眾“看病難，看病貴”問題，合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源起到了積極的推動(dòng)作用。

3.2現(xiàn)階段實(shí)施分級(jí)診療的對(duì)策

3.2.1轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)換思維，提高患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)。

要向群眾廣泛宣傳各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、專科開展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，改變傳統(tǒng)“患者選擇醫(yī)生”的模式，在政策層面引導(dǎo)群眾分級(jí)就醫(yī)，各級(jí)醫(yī)院要設(shè)立分級(jí)診療科逐級(jí)轉(zhuǎn)診分流（急診除外），每個(gè)患者就診就必須先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層衛(wèi)生院開始，上級(jí)醫(yī)院憑下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，開通綠色通道，收住入院。

3.2.2要加強(qiáng)基層醫(yī)療技術(shù)力量的培養(yǎng)，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。

要建立完善縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（社區(qū)）兩級(jí)床位及人員配置標(biāo)準(zhǔn)，按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，確定基層醫(yī)院的床位和人員配備標(biāo)準(zhǔn)，按編招人，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生到基層、到農(nóng)村工作。省市級(jí)醫(yī)院有指導(dǎo)、培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才的義務(wù)，要主動(dòng)接受基層醫(yī)院人才的進(jìn)修培訓(xùn)，把對(duì)定點(diǎn)扶持醫(yī)院人才培養(yǎng)成效納入省市醫(yī)院績效考核指標(biāo)。要建立基層醫(yī)院人才與省市醫(yī)院人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機(jī)制，縮小基層人才與省市人才的水平差距。

.2.3轉(zhuǎn)變工作機(jī)制，建立適合各地實(shí)際的分級(jí)診療制度。

要由政府衛(wèi)生行政部門牽頭制定分級(jí)診療工作指導(dǎo)意見、實(shí)施辦法以及考核、評(píng)估的方法。根據(jù)分級(jí)診療工作的指導(dǎo)意見和實(shí)施方案，定期對(duì)各級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療工作開展督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，確保各級(jí)醫(yī)院診治病種分流合理、就診有序，合理利用有限的醫(yī)療資源。

分級(jí)診療制度是醫(yī)改全新的理念，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用的有效方法，沒有固定的模式，也是一個(gè)長期的過程，不能一蹴而就，只能根據(jù)各地的實(shí)際情況，積極探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地開展工作。

參考文獻(xiàn)：

《甘肅省新農(nóng)合部分住院病種分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》.甘肅省衛(wèi)計(jì)委.2014.12