外傷性腸系膜血管損傷20例診治分析

沈文明 毛 商（通訊作者）

【摘 要】目的：探討外傷性腸系膜血管損傷的臨床特點，診斷與治療方法。方法：對2008年1月至2012年12月間20例腸系膜血管損傷的病例進行回顧性分析。結果：死亡或者自動出院3例，治愈17例。其中一例心跳呼吸驟停，行心肺復蘇后手術治療，治愈出院。住院天數20±19.26天。結論：腸系膜血管損傷常合并多發傷，術前明確診斷不易，綜合多種檢查和詳細病史詢問及體檢，可提高早期診斷率，手術要控制出血與保護腸系膜血管兼顧，腹腔探查要仔細全面，合理選擇個體化處理方案，能提高救治率。

【關鍵詞】腸系膜血管損傷；外傷；腹部閉合傷；診斷；治療

腹部外傷致腸系膜血管損傷出血是外科臨床不容忽視的急癥之一，早期不易明確診斷，容易延誤診斷和治療，許多系膜損傷都是在術中才被發現。該文回顧性分析2008年1月至2012年12月江蘇大學附屬武進醫院收治的腸系膜血管損傷20例。下面重點就其診斷和治療問題進行探討。

1.臨床資料

1.1 一般資料 男15例，女5例，年齡54.20±13.42歲。其中未手術1例，手術19例，受傷至手術時間5.62±4.82小時。閉合性損傷20例。1例單純CT確診，6例CT確診后手術再次確認，13例為術中確診。全部病例均有不同程度的腹痛、腹脹，術前合并休克11例，有典型腹膜炎體征15例，全部進行腹腔診斷性穿刺，陽性發現18例。ISS評分26.35±10.76。

1.2 致傷原因 車禍傷12例，重物砸傷3例，自行摔傷3例，高處墜落傷1例，斗毆傷1例。

1.3 損傷部位及類型 單純腹部閉合傷（腸系膜損傷）2例，合并腸道損傷6例（結腸損傷3例，小腸損傷3例），合并腹部肝脾損傷2例，合并肋骨骨折或肺挫傷等胸部外傷7例，合并四肢或者腰椎骨折6例，合并嚴重顱腦外傷3例，腎臟損傷1例，膀胱破裂1例，后腹膜血腫2例。其中小腸系膜血管損傷15例，結腸系膜血管損傷5例。

1.4 治療方式 除1例行保守治療，其余均行手術治療。行相應腸系膜修補或血管結扎手術16例，行小腸部分切除術6例，行結腸部分切除加造瘺行二期手術者1例，腸系膜血腫術中未予處理1例。同時處理其他臟器合并傷不予贅述。

1.5 結果 死亡或者自動出院3例，治愈17例。其中一例心跳呼吸驟停，行心肺復蘇后手術治療，治愈出院。住院天數20±19.26天。

2.討論

2.1 特殊的解剖 小腸上段系膜較短，游離度較小，小腸中、下段的系膜較長，游離度較大。橫結腸系膜橫形附著于胰腺下緣的后腹壁上，中部系膜較長，活動度大，乙狀結腸系膜活動度也較大，但其長短存在個體差異。小腸和結腸的血液供應主要來自腸系膜上、下動靜脈，其走行波及面積廣、游動性大，由于相對表淺且無骨骼保護，損傷尤易發生于此。如小腸系膜中的空、回腸血管、橫結腸系膜中動靜脈及乙狀結腸系膜的血管，在腹部損傷中最常累及，本組病例統計資料亦與此吻合。腸系膜損傷多數伴有腸管或其他臟器損傷，單純性腸系膜損傷少見，僅占腹部閉合傷的3%左右[1]。

2.2 診斷 單純腸系膜血管出現幾率較低，常常合并腸壁損傷及腹部其他臟器損傷，更多時候合并有多處部位損傷，這跟致傷因素密切聯系。然后由于腸系膜血管損傷臨床表現缺乏特異性，且易被其他損傷誤導及掩蓋，所以誤診幾率很高。Bloom等報道腹部閉合性損傷小腸及系膜損傷診斷延誤率為44%，延誤時間為20 h～46 d，當損傷僅

限于小腸及系膜時，診斷延誤率達86%[2]。本組病例單純性腸系膜血管損傷都是在患者都是在出現休克行剖腹探查明確腸系膜血管損傷的。而損傷后易出現各種并發癥如出血，腹膜炎及膿毒癥，因此致死亡率增加。[3-5]

臨床表現方面，所有患者表現為腹部鈍痛，有些患者有腹膜炎體征甚至休克表現。但合并其他臟器損傷時有其他表現。但腹部表現缺乏特異性。所以明確診斷困難較大。但詳細詢問病史，仔細分析損傷的情況、暴力性質、作用方式及受傷部位、大小便情況和周密的體格檢查，如腹部壓痛部位、范圍及移動性濁音情況均有助于早期診斷。在沒有明顯禁忌癥情況下，診斷性腹穿必不可少。腸系膜血管損傷的輔助診斷方法很多，但特異性不高，在臨床工作中可選擇下列輔助檢查：①腹腔穿刺及腹腔灌洗：對腹腔內出血診斷的準確率可高達95% 以上，腹腔穿刺應多部位多次穿刺；腹腔灌洗對腹腔內出血早期診斷陽性率比腹腔穿刺更高。②B超檢查：B超對腸系膜血管損傷的診斷價值雖不像對肝脾損傷那么重要，但對是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發現因小腸系膜血管受損而出現的腸管擴張、積氣積液、腸蠕動減弱或消失、腸黏膜皺襞顯示不清等，往往是腸組織血運障礙的特征。③x線、CT及MRI檢查：近年在腹外傷鑒別診斷中應用越來越普及，可縮短受傷到手術的時間，降低非必須剖腹探查率。目前認為腹部多排CT是診斷腸系膜血管損傷最主要的手段，其敏感性可達64%-95%，其特異性可達94%-100%。[6-12]。MRI掃描可以從多個方向進行切面成像，其對組織具有極高的分辨力，可清楚顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況，若病人情況允許進行該檢查，能顯著提高確認率。④ 選擇性腸系膜血管數字減影，雖是術前確診本癥的最好方法，但由于腸系膜血管損傷多伴發其他臟器損傷及大血管破裂，患者生命體征多不平穩，無法進行該項檢查，況且尚未在基層醫院普及，不作為常規診斷手段。

隨著腹腔鏡的普及，急診腹腔鏡探查也是個不錯的選擇。腹腔鏡下腸系膜血管修補及腸壁修補或者腸管的切除都可以完成。但是病例選擇有一定要求，對有腹腔鏡禁忌的患者應當避免。

2.3治療 絕大部分患者需要手術治療，只有患者損傷較輕，輔助檢查明確腸系膜血管損傷，在綜合治療下，患者未有活動性出血，且未有腸壁壞死表現者可保守治療。積極完善術前準備，出現休克表現行抗休克治療，穩定循環功能，出現窒息或者心跳呼吸驟停者行插管及心肺復蘇。但合并其他部位損傷的應當優先選擇最危急生命的創傷進行處理，必要時多科協作，同時處理，爭分奪秒挽救患者性命。本組病例中14例出現休克表現均行抗休克治療。2例與腦外科協作完成，2例與泌尿外科協作完成。

腸系膜血管損傷的手術治療應視腸系膜損傷的類型及相應腸袢的血運而定。對不影響腸壁血供的細小腸系膜血管可行結扎+腸系膜修補，對于較大可能影響腸壁血供血管盡量行血管修補。若出現腸壁漿膜損傷或者細小破裂，腸壁血供良好，可行腸壁修補術。對于已壞死的腸壁及血供較差損傷范圍大可能出現壞死的腸管應予積極切除并予遠端吻合。但如果是橫結腸，降結腸及乙狀結腸行切除術，建議行近端造瘺，二期手術吻合。本組患者中就有一例橫結腸部分切除造瘺，并行二期手術吻合治療。

對于腸系膜血管損傷血腫處理：因血腫在充分液體復蘇后有再出血可能，所以應積極處理，但應避免盲目結扎。建議手指捏住近端根部血管，然后打開血腫，行血塊清除后，松開手指，尋找破裂血管，視情況決定行結扎或者修補手術。

綜上所述，由于造成腸系膜血管損傷的眾多相關因素，選擇個體化的處理方案，綜合應用多種手段診斷、治療方能收到較佳的處理結果，提高救治成功率。

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