子宮剖宮產疤痕妊娠18例診治分析

管毓堅 許 紅 崔 南

【摘 要】目的 探討剖宮產切口疤痕妊娠（CSP）的臨床表現、診斷及治療方法。方法 回顧性分析2013年3月—2014年3月在我科收治的18例CSP患者的臨床資料，包括臨床表現、診斷方法、治療與結局。結果 18例CSP患者的平均年齡27.8歲，發病距末次行剖宮產術時間為8個月～11年，平均5.5年。最常見的臨床表現為停經和陰道流血，其中13例有停經史，9例發生陰道出血，診斷時停經時間（65±24d；有6例患者最初被誤診為宮內妊娠。通過剖宮產術史、婦科檢查和超聲等檢查綜合分析做出診斷。治療方法主要包括藥保守治療、子宮動脈化療及栓塞治療、妊娠部位病灶切除術+子宮修補術、全子宮切除術。18例患者治療后均恢復良好。結論 CSP 易誤診，是一種高度危險的異位妊娠，近年發病率明顯增加。對剖宮產術后再次妊娠的患者應結合婦科檢查、實驗室檢查及超聲檢查早期明確診斷，根據患者情況予以個體化治療。

【關鍵詞】剖宮產切口疤痕妊娠；異位妊娠；早期診斷；治療

子宮剖宮產切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物種植于剖宮產子宮切口疤痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。可導致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產術后遠期嚴重并發癥之一。近年來隨著剖宮產率的增高，其發生率呈上升趨勢，但由于其解剖、病理的特殊性，臨床上常盲目清宮引起患者大出血。現對我院近年來收治的18 例CSP患者臨床表現、診斷及治療方法進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年3月～2012年3月我院婦科收治的經陰道超聲檢查、診斷性刮宮或手術和病理檢查確診為CSP 患者18例，年齡25～38歲，平均29.3歲；孕次2～6，產次1～2次，其中5例患者有兩次剖宮產術史；10例患者有人工流產史，流產次數1～4次；發病距末次剖宮產術時間為8個月～11年，平均5.5年；剖宮產方式均為子宮下段橫切口。

1.22 方法 回顧性分析18CSP患者的臨床表現、診斷、治療與結局。

2 結果

2.1 臨床表現 18例CSP患者15例有明確停經史，停經時間41～89d，平均57.8 d。以停經后無痛性陰道流血為首發癥狀者9例，3例無明確停經史而有不規則陰道流血，人工流產術中大量陰道流血者1例，外院人工流產后不規則陰道流血轉入我科者2例，3例有停經但無陰道流血史。

2.2 診斷 18例患者入院后均經B超提示妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產術疤痕處，峽部肌層呈非均質改變，子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷，肌層血流豐富。結合患者停經史、剖宮產史、婦檢宮頸外口緊閉、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位水平上升予診斷。2.3 治療與轉歸 18例患者3例因B超提示孕囊不大，予甲氨蝶呤（MTX）藥物治療，同時給米非司酮口服，監測血HCG，下降明顯并逐漸降至正常；14例給予MTX肌肉注射1—2次，B超監視下經陰道孕囊穿刺注射MTX1—2次，同時給米非司酮口服后，監測血HCG。其中5例HCG下降明顯并逐漸降至正常，9例因HCG下降不良或B超監測包塊繼續增大明顯行雙側子宮動脈介入栓塞治療（術中注入MTX100mg），有3例包塊明顯減小、監測HCG明顯下降至正常，4例超聲監測下清宮術，2例行手術治療（1例行子宮剖宮產疤痕妊娠部位病灶切除術+子宮修補術，1例因包塊較大，孕囊向腹腔內突出，侵蝕膀胱，行全子宮切除術及膀胱修補術）；1例患者合并子宮腺肌病，因臨床癥狀重，無生育要求，接受了全子宮切除術。手術患者，術后病理均在剖宮產瘢痕處找到絨毛組織，證實為CSP。

3 討論

3.1 病因 CSP是危險的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的增加，CSP的發生率呈上升趨勢。CSP繼發于剖宮產術后，目前多數學者認為子宮疤痕妊娠的病理機制是剖宮產對子宮壁的破壞，使其連續性中斷，形成與宮腔相通的竇道或細小裂隙，再次妊娠時受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內種植于該竇道中。與剖宮產術切口縫合不當有關，如縫線之間距離太寬，子宮肌層之間未嚴格對齊，或因炎癥感染，形成疤痕部位的微小縫隙，致使胚泡著床于微小縫隙。

3.2 診斷方法 CSP可以根據病史、婦檢、血β-HCG測定和超聲檢查對本病的診斷多無困難。子宮疤痕妊娠的超聲檢查診斷標準為：（1）宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平處或既往剖宮產瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，顯示子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的環狀血流信號；（5）附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴重程度、選擇恰當治療方案、評價療效、隨訪結局提供依據。陰道彩超優于腹部彩超。MRI能通過多維圖像清楚地分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，可用于CSP的早期診斷和療效監測。經陰道B超是診斷CSP的首選診斷方式，而MRI是輔助的診斷方式。我科收治的18例CSP病例均為經陰道B超確診。

3.3 治療 子宮疤痕妊娠的治療，過去多數患者需行子宮切除術以挽救生命，但最近數年保守性治療使不少患者保留了子宮和生育能力，又成功殺死胚胎，減少出血。目前治療方法：（1）MTX+米非司酮治療：①MTX肌肉注射：單次劑量為MTX50mg/m?，可不加用四氫葉酸，可多次給藥。同時給米非司酮口服（100mg/次，2次/日，連服3 天）。②MTX肌注+B超引導下孕囊穿刺術：肌注MTX50mg/m?+B超引導下孕囊穿刺術注入MTX 80mg+米非司酮口服（100mg/次，2次/日，連服3 天），可多次給藥。早期妊娠MTX治療+B超下經陰道孕囊穿刺術較安全有效。彩超監視引導下，穿刺針選擇腰麻7號穿刺針，宜經陰道前穹窿進針，避開堅硬的宮頸組織，在子宮壁最薄處進針，直至孕囊內抽出囊內液體，再注入MTX80mg。MTX肌注加局部用藥，可加速胚胎死亡，明顯降低了刮宮引起大出血的風險，避免切除子宮的危險。對要求保留生育能力的婦女，早期妊娠MTX肌注加孕囊穿刺術治療，安全有效，藥物毒副反應少，值得推廣。（2）子宮動脈栓塞（UAE）：UAE快速，安全，可清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞，并可保留子宮，對病情危重的出血患者不失為值得選用的應急止血手段，但價格昂貴，需要有條件的醫院才能施行。若孕囊向宮腔方向生長，行子宮動脈栓塞后24至48小時于B超監測下經陰道行清宮術，可提高療效，縮短住院時間。（3）經腹子宮切開，切除妊娠部位病灶及子宮修補術：對陰道大出血難以控制，又要求保留生育能力的患者可選用。（4）子宮切除術：無生育要求者；合并有手術指針病癥者；彩超發現子宮前壁峽部切口處包塊較大，向腹腔方向生長，血供豐富，經上述各種治療均反復陰道大流血者（術中可見漿膜層即將潰破，常合并膀胱浸潤，行膀胱修補術）。

CSP是一種高度危險的異位妊娠，近年發病率明顯增加。剖宮產術后再次妊娠，停經早期應常規彩超檢查，一經確診CSP須立即終止妊娠，其治療依據個體化的方法。如能早期診斷，早期治療，可顯著改善預后，減少緊急情況的發生。目前，社會因素剖宮產率不斷上升，故應嚴格掌握剖宮產適應證，降低剖宮產率，積極推行安全有效的避孕方法，是減少CSP的根本措施。

參考文獻：

[1]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnoses，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

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[3]金子環，陳 昭，孫秋茹.異位妊娠66例臨床診斷及治療分析[J].局解手術學雜志，2003，12（4）：320-321.