急性心肌梗死早期心絞痛的診斷治療與研究

王　巍　呂東陽　榮根滿

（1 遼寧省遼陽中醫藥學校，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫科大學遼陽中心醫院心電圖室，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

急性心肌梗死早期心絞痛的診斷治療與研究

王巍1呂東陽2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽中醫藥學校，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫科大學遼陽中心醫院心電圖室，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析急性心肌梗死早期心絞痛的臨床特征和診斷治療效果。方法 對130例急性心肌梗死早期心絞痛患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 急性心機梗死患者中778例有130例（16.7%）發生梗死后早期心絞痛。其中62例患者接受冠狀動脈造影，有87.1%病例有二或三支嚴重血管病變。心絞痛發作時ECG提示遠離梗死區缺血組比原梗死區缺血組1年內不穩定心絞痛發生率更高（P＜0.02），再梗死發生率也有增高趨勢。1年病死率分別23.5%和19%。兩組總病死率為21.1%。結論 急性心肌梗死早期心絞痛患者中，尤其缺血發生在遠離梗死區患者，仍然有較多心肌處于缺血和梗死危險，在加強藥物治療同時應有條件盡早實行心導管或外科手術治療，以期能改善預后。

早期心絞痛；急性心肌梗死

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMT）是指心肌缺血性壞死，是臨床常見急癥、多發生在左室前壁、側壁及下壁，早期梗死后心絞痛也時有發生，且臨床表現復雜，如得不到及時正確的處理，預后往往不佳［1-3］。近年來收治的778例急性心肌梗死患者，分析研究在住院期間發生早期梗死后心絞痛130例患者的臨床、心電圖（ECG）、冠狀動脈造影特征以及預后，旨在引起臨床醫師對本組高危患者的關注，采取更積極的措施，以期能改善預后，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2013年12月本院收治的778例AMT患者，根據典型胸痛、心電圖（ECG）動態演變以及血清心肌酶確診。其中130例在AMT發病后2周內再次發生典型胸痛，含硝酸甘油疼痛能緩解且伴ECG一過性ST-T改變，包括ST水平下降或抬高≥1mm；T波高尖或倒置的T波又直立，確診為梗死后心絞痛（PIA）。根據胸痛發作時，ST-T改變發生在原梗死區或遠離梗死區分為原梗死區缺血或遠離梗死區缺血兩個亞組。

1.2方法：130例中，62例在AMI發病后的20～60 d，平均（54.8± 1.29）d接受了冠狀動脈造影。110例在發病后的15～30 d，平均（24.9 ±0.49）d接受了心血池檢查、測量左心室射血分數（LVEF）。130例中，有76例隨訪12～42個月，平均隨訪（20.8±0.50）個月。

1.3統計學處理：原梗死區缺血與遠離梗死區缺血兩個亞組的臨床、冠狀動脈造影特征和再梗死發生的比較用t檢驗，卡方檢驗，秩和檢驗及確切概率檢驗統計。

表1　原梗死區與遠離梗死區缺血的臨床和冠狀動脈造影特征

2　結 果

2.1778例AMI患者中有130例（16.7%）在AMI發病后的2～15 d，平均（4.2±0.55）d在休息或輕微活動時發生梗死后心絞痛，年齡為42～83歲，平均年齡為（60.9±9.1）歲，男74例，女56例；12.3%（16/130）病例有陳舊心梗死病史，87.7%（114/130）病例既往史有心絞痛史；62例冠狀動脈造影提示，54例（87.1%）有二或三支嚴重血管病變；110例經核素檢查者平均LVEF為（46.2±12.8）%；130例中74例（男38例，女36例）缺血發生在原梗死區，56例（男36例，女20例）缺血發生在遠離梗死區。原梗死區與遠離梗死區兩亞組的臨床與冠狀動脈造影特征比較見表1。

2.2隨診的76例患者中，1年內有32例（42.1%）發生不穩定心絞痛，16例（21.1%）發生再梗死。21.1%（16/76）死亡。遠離梗死區缺血與原梗死區缺血組發生不穩定心絞痛分別為64.7%和23.8%，P=0.02。再梗死發生率分別為35.9%和9.5%，P=0.10。1年內病死率分別為23.5%（8/34）和19.0%（8/42）。

3　討 論

本組778例AMI患者中，有130例發生早期梗死后心絞痛，發生率為16.7%，與文獻報道相似［4-8］。其中87.7%病例梗死前有心絞痛史，87.1%病例有二或三支嚴重血管病變，且兩個亞組二或三支血管病變的發生率相似（P＞0.05），提示梗死后心絞痛患者常有多支嚴重冠狀動脈血管病變，與文獻報道一致［4-5］。

兩亞組比較，原梗死區缺血較常見于非Q波梗死（P＜0.02），較多患者接受了溶栓治療（P＜0.05）。趨向于多數患者梗死相關血管仍然開通，但有嚴重狹窄。這些特征提示，同一支血管供血的心肌并未完全壞死，其中部分患者可能由于溶栓而縮小了梗死范圍，但部分心肌仍然處于缺血狀態。相反，遠離梗死區缺血組，Q波梗死更常見（P＜0.02），趨向于多數患者梗死相關血管完全閉塞。提示最初梗死后的心肌已完全壞死，遠處缺血心肌由另一支嚴重狹窄血管供血［9-11］。

本組長期隨診76例患者中，1年內有32例（42.1%）發生不穩定心絞痛，16例（21.1%）發生再梗死需要住院治療。兩亞組比較，遠離梗死區缺血發生不穩定心絞痛更常見（P＜0.02），再梗死發生也有增高趨勢（35.9% vs 9.5%，P=0.10），但尚未達到統計學顯著性，可能與病例數少有關，1年總病死率為21.1%。兩組病死率分別為23.5%和19%。文獻報道，早期梗死后心絞痛伴心電圖一過性ST-T改變者有很高的再梗死和死亡危險。1年病死率范圍為17%～50%［12-14］。而無合并癥的心肌梗死在出院前運動試驗陰性者1年心血管病死率＜2%［15］。本組死亡18例患者中，因藥物難以控制的心絞痛反復發作時死于室顫者8例，心絞痛發作時死于心力衰竭者10例。梗死后心絞痛患者處于高危狀態，可能是因為持續的心肌缺血，尤其是遠離梗死區缺血患者，可能仍然有較多的心肌處于缺血和再梗死危險。在加強藥物治療同時，應盡早實行冠狀動脈造影，選擇PTCA或冠狀動脈旁路術（CABG）治療，以期能改善預后。

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