經臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術

邱樹堅　金景平

（遼寧省撫順市礦務局總醫院小兒外科，遼寧 撫順 113000）

經臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術

邱樹堅金景平

（遼寧省撫順市礦務局總醫院小兒外科，遼寧 撫順 113000）

目的探討單孔法經臍腹腔鏡下應用自制疝穿刺針治療小兒腹股溝斜疝的價值。方法 利用自制疝穿刺針聯合單孔腹腔鏡技術治療小兒腹股溝斜疝286例。結果 全部患兒均手術成功，隨訪1～4年未見復發。結論 采用此方法治療小兒腹股溝斜疝不破壞腹股溝管的解剖結構，器械簡單，操作方便，具有損傷小，療效確切，外表美觀，能及時發現并治療對側隱匿性斜疝的優點，值得臨床推廣應用。

腹股溝斜疝；腹腔鏡；自制疝穿刺針；套線器

腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，多發病。傳統的疝囊高位結扎術是公認的，行之有效的手術方法，隨著微創外科概念的不斷進展和推崇，近年來，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術已經成為治療小兒腹股溝斜疝的新途徑。自2009年8月至2013年3月，我科應用腹腔鏡行疝囊高位結扎術286例，并對已往報道的疝囊結扎線鉤掛方法和手術步驟加以改進，利用自制的手術器械，使術中操作更加簡便，治療效果滿意，隨訪1～4年，無1例復發。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組286例，男221例，女65例。年齡10個月～8歲，其中右側147例，左側115例，雙側24例（13例術前確診，11例術中診斷對側隱匿性斜疝）。病程10 d～8年。

1.2方法

1.2.1手術器械：3 mm 30°腹腔鏡；3 mm Troca；自制疝穿刺針（硬膜外穿刺針直徑1.5 mm）1枚；自制套線器（圖1）；自制送線器（較針芯稍細的鋼絲）。

1.2.2手術方法：氣管插管全麻，患兒平臥、頭低足高傾斜15°體位。臍部上緣切口3 mm，切開皮膚，安全直入法置入3 mm Trocar建立氣腹，氣腹壓力6～11 mm Hg（根據患兒年齡及身體情況酌情選擇合適壓力），3 mm 30°腹腔鏡入腹腔探查斜疝內環口及輸精管和精索血管（女患為子宮圓韌帶），觀察對側內環口是否閉合。于患側內環口體表投影處皮膚以注射器針尖戳孔，將疝穿刺針自戳孔處刺入腹膜外，以提插方式沿內環口內側在腹膜外潛行，避開輸精管及精索血管（女患為子宮圓韌帶），到達內環口下方刺破腹膜進入腹腔，將自制套線器遞至腹腔內，退出穿刺針，套線器留置腹腔內，完成內環內半圈縫合。于同一皮膚戳孔進疝穿刺針，同法完成內環口外半圈縫合，疝穿刺針于先前腹膜刺破處進入腹腔，穿過套線環，另取結扎線（4號慕絲線），距頂端1 cm處打結，以送線器（細鋼絲）自疝穿刺針芯將結扎線遞至腹腔內3 cm，線尾留置腹腔外，退出細鋼絲，將疝穿刺針尖退至腹膜刺破處，收緊套線環，壓住結扎線，退出疝穿刺針，繼續提拉套線環，將外半圈結扎線自內半圈帶出體外，至此，結扎線已經于腹膜外全部環繞疝囊頸，擠出陰囊內及腹股溝區積氣積液，壓迫內環口，將結扎線收緊、打結，埋結于皮下。雙側疝或隱性疝同法處理對側內環口。臍部切口對層縫合后皮膚以輸液貼粘合，穿刺針孔消毒，不需縫合。

2　結　果

286例手術均順利完成，手術時間：單側8～15 min，平均10.5 min；雙側15～25 min，平均20 min。術中出血微量，無精索血管或輸精管損傷，腹腔鏡監視下疝囊結扎均確實可靠。1例術后臍部切口感染，經換藥處置1周后痊愈。住院時間3～5 d，平均4 d。術后門診隨訪1～4年，臍部切口瘢痕隱蔽，無陰囊水腫、積氣、積液及疝復發，影像學檢查無睪丸萎縮等并發癥。

3　討　論

目前，國內外學者一致認為，小兒腹股溝斜疝是先天性鞘狀突未閉或閉鎖不全而形成，并無腹股溝管壁薄弱，嬰幼兒的腹部肌肉在發育過程中可逐漸強壯，因此只需單純高位結扎疝囊即可達到治療目的［1-2］。傳統開放式手術由于小兒腹股溝管發育不充分，常易于破壞腹股溝管解剖結構，損傷精索血管，輸精管，神經和睪提肌等，而腹腔鏡下內環高位結扎術，不僅可以避免上述弊端，而且由于腹腔鏡具有良好的照明和放大作用，使得疝內環口清晰可見，精索血管及輸精管、腹壁下動脈極易辨認，避開這些結構很容易，可以做到真正意義上的高位結扎［3］，并能發現潛在的對側隱匿性疝，一次性治愈，避免二次手術，減少痛苦和治療費用，恢復快，復發率低，利用人體自然腔道（臍部切口），術后切口瘢痕隱蔽，美容效果好，充分體現了微創的優勢。

我們利用自制手術器械對以往的疝環結扎線鉤掛方法和手術步驟加以改進，目的是減少創傷，縮短手術時間。利用原有的疝穿刺針芯內遞入自制套線器及結扎線，以套線環將結扎線自腹腔內帶出至體外，避免疝氣鉤針鉤掛結扎線時對結扎線的損傷，使帶線過程更加簡便。

經驗總結：①病例選擇：首先我們選擇患兒多在10個月～8歲，若患兒太小，則腹式呼吸明顯，操作空間偏小，影響操作，年齡最好在1歲以上，嵌頓性斜疝、滑動疝不宜行此類手術，＜6個月的患兒有自愈的可能，不急于手術；②體表戳孔的定位：為防止誤傷血管，主要是腹壁下動靜脈，戳孔時可將腹腔鏡頭貼近腹壁，清晰顯示腹壁下血管，避開血管分布區刺入疝穿刺針；③熟練掌握疝穿刺針在腹膜下潛行技巧，力求二次穿刺由同一路徑進出至腹膜外，這樣可以避免疝囊頸前方的肌肉或神經血管一起被結扎，疝穿刺針潛行過程避免損傷腹膜并力求由同一腹膜刺破孔進出腹腔，這樣可以保證完整環形結扎疝囊頸，避免遺漏造成疝復發［4］；④內環口結扎前需確切排空陰囊內及腹股溝管內二氧化碳氣體，避免術后陰囊積氣積液［5］；⑤安全置入法置入腹腔鏡Trocar，避免Trocar損傷腹內臟器；⑥臍部切口處理：術畢排氣要緩慢，之后退出腹腔鏡，切口縫合確實，防止術后臍部切口疝［6］。

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術已經廣泛開展，我們對掛線方法和手術步驟的改進，更加體現了“微創、簡便、安全可靠、美觀”的優勢，易于掌握，值得臨床推廣。我們將繼續對這項技術加以研究，不斷改進，力求腹膜后掛線，成為腹腔鏡下疝囊高位結扎術經典術式，使得治療方法更加完美。

圖1　自制手術器械

自制疝穿刺針：硬膜外穿刺針尖端折成合適的弧形，便于在疝內環口腹膜外潛行；自制套線器：直徑略小于硬膜外穿刺針芯的彈簧管，內置單根反折雙股尼龍線。

［1］LioydDA，Rintala RJ.Inguinal hernia and hydrocele［M］//O’Neill JA Jr，Rowe MI，Grosfeld JL，et al.Pediatric Surgery.5th ed.St.Louis： Mosby-year Book，1998：1071-1086.

［2］朱德淼，李錦成.傳統疝囊高位結扎術和經腹小切口手術治療小兒腹股溝斜疝的療效對比研究［J］.重慶醫學，2012，41（3）：293-294.

［3］Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic hemiorrhaphy in children［J］. Surg Endosc，2003，17（4）：571-573.

［4］李宇洲，姚干，梁健升，等.微型腹腔鏡治療小兒疝4500例體會［J］.中國微創外科雜志，2007，7（12）：1149-1151.

［5］Kaneda H，Furuya T，Sugito K，et al.Preoperative ultrasonographic evaluation of the contralateral patent processus vaginalis at the level of the internalinguinal ring is useful for predicting contralateral inguinal hernias in children： a prospective analysis［J］.Hernia，2014，4.

［6］楊俊，湯紹濤，段栩飛，等.經臍兩孔腹腔鏡結扎術治療小兒臍疝［J］.中華小兒外科雜志，2012，33（7）：547-549.

R726.5

B

1671-8194（2015）11-0110-02