PDCA循環降低有創動脈血壓監測非計劃性拔管的研究

鐘麗暉　徐 芮　葉貞志　黃素蘭

（1 深圳市光明新區人民醫院，廣東 深圳 518000；2 深圳市寶安區婦幼保健院，廣東　深圳 518000）

PDCA循環降低有創動脈血壓監測非計劃性拔管的研究

鐘麗暉1徐 芮1葉貞志1黃素蘭2

（1 深圳市光明新區人民醫院，廣東 深圳 518000；2 深圳市寶安區婦幼保健院，廣東深圳 518000）

目的探討PDCA循環降低有創動脈血壓監測患兒非計劃性拔管率。方法運用PDCA循環對2013年有創動脈血壓監測拔管情況進行統計，分析非計劃性拔管的原因，設定改進目標，制定對策并組織實施，比較分析改進的效果。結果PDCA循環管理方法實施后，實驗組動脈留置導管的非計劃性拔管率（4.5%）低于觀察組（15.45%）；實驗組患兒住院天數（22.98±2.53）d，低于對照組的（22.98±2.53）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院費用實驗組（6991.1±237.1）比對照組（5849.71±252.80）高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論運用PDCA護理模式是預防和控制有創動脈血壓監測非計劃性拔管率的有效管理方法。

PDCA；有創動脈血壓；非計劃性拔管

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）國內外對于UEX的定義有不同的提法：①任何意外發生的或被患者有意造成的拔管。②指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管［1］，有創血壓監測（invasive blood pressure monitoring，IBPM），就是將動脈穿刺管直接插入周圍動脈內，它能準確地反映患者的低血壓狀態，在搶救危重患兒時，無疑是不可缺少的測量手段，但是在IBPM的置管和使用過程往往出現非計劃性拔管，因而延長患兒的住院時間，增加了病死率及醫護人員的工作量，因此科學有效的管理模式和關鍵環節的控制是降低非計劃性拔管發生率的有效手段，PDCA（plan-docheckactioncycle，PDCA）循環管理方法是一切管理活動中，提高管理質量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環過程［2］，本科自2012年10月開始PDcA程序運用于IBPM非計劃性拔管的預防中，效果良好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2013 年1月至6月本科NICU實施動脈置管有創血壓監測患兒60例為對照組，實行常規護理；選取2013年1月至6月患兒60例為對照組，其中男39（65.00%）例，女21（35.00%）例；選取2013年7月至12月的患兒開展PDCA 循環模式的60例為實驗組，其中男35（58.33%）例，女25（41.67%）例；入選標準：①患兒年齡 ＜28 d ；②患兒均行有創動脈血壓監測。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：將PDCA循環管理運用于實驗組患兒中，通過計劃、執行、檢查、處理的科學工作程序進行循環管理。對照組患兒嚴格遵循有創動脈血壓監測護理常規。

1.2.1計劃（Plan）

1.2.1.1現狀調查：使用觀察記錄的方式，對2012年12月至2013年12月在NICU有創動脈血壓監測的120例患兒進行調查，分析非計劃性拔管的影響較高的因素前三位分別是：“導管固定不牢”有15例，“護理操作不當”有10例，“未采取適當有效的肢體約束”有8例。

1.2.1.2結果分析：有創動脈血壓監測動脈置管非計劃拔管的原因。①患兒因素：患兒日齡越小，體內環境越不穩定，其血管壁薄、通透性高，易造成液體滲出血管外，應立刻拔管。②醫護理方面的因素：未采取有效約束；低年資的護士因為臨床護理工作經驗不足，沒有針對性的質控措施，整改措施執行力差，沒有持續改進。③導管管理方面的因素：導管固定不當，堵管。④缺乏UEX風險評估技巧。在患兒發生UEX之前未能認真進行風險評估，主動巡視不夠，沒有及時意識到發生意外的可能性，因而未采取任何預防措施；沒有充分評估意外拔管的危險因素。

1.2.1.3制定措施：①結合NICU實際情況，對動脈置管操作、導管維護操作等流程進行持續改進，制訂考核標準。②運用科學、系統管理方式能從整體及關鍵環節上預防和降低動脈置管 并發癥的發生，從而減少非計劃拔管的發生。③針對置管和維護過程中易發生的堵管、液體外滲、感染等并發癥制定相應的標準和流程，同時加強對護士風險意識培訓。④把UEX的發生作為護理不良事件，納入質控范圍。

1.2.2執行：針對上述調查結果，結合國內外最新的控制指南，制定出適合本科護理人員的控制計劃和流程。

1.2.2.1成立有創動脈血壓監測小組，組長由護士長擔任，成員由在NICU臨床工作時間8年上，操作水平高，經過專業培訓及考核的帶教老師組成［3］，負責對NICU護士培訓、考核和質控；收集UEX發生數據并匯總；解決UEX護理中的疑難問題；制定具體的操作流程及每月對實施效果及的UEX危險因素進行評估分析，不斷改進提高。

1.2.2.2護士的教育與培訓：護理部將管路安全相關知識列入崗前培訓和Nl～N2層級護士年度學習計劃［3］。各采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防的相關性教育，組織護士學習有創動脈血壓監測的相關知識，如動脈置管的部位、穿刺方法及技巧，正確的封針，UEX產生的后果及實施護理干預的重要性等內容，提高護士操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。

1.2.3檢查（check）階段

1.2.3.1制定操作指南和質控標準：①理想置管部位：根據患兒的個體情況綜合考量選擇理想的穿刺部位，橈動脈置管已成為NICU的外周動脈置管的首選。②導管的留置時間：當導管不能正常使用或者出現靜脈炎，應當立即拔除；③最大化無菌屏障措施：加強培訓，建立感染監控體系，落實手衛生，置管時嚴格無菌操作，保持局部清潔干燥，定期更換敷料。④正確的沖管與封管：沖管時采用脈沖式，封管時采用正壓封管。⑤加強巡視。患兒耐受能力差，且無法與醫護人員進行溝通和配合，故護士應有針對性地加強巡視。⑥有效的約束可以阻止UEX的發生，護士應在充分評估患兒耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患兒給予肢體約束，加強巡視，及時處理應急情況。

1.2.3.2制定的檢查考核標準，第一階段主要是督導檢查各項措施的落實情況，有創動脈血壓監測小組隨時督導項措施落實情況，對醫護人員在操作中不正確的做法及時糾正。護理部前往科室進行督導檢查，將檢查考核情況在科室交班會上點評，并提出改進措施。第二階段主要是效果考核的階段，除做到檢查與指導相結合、整改與總結相結合外，個人檢查成績與質控考核相結合，落實相關措施，落實相關措施。

1.2.4執行：總結反饋階段，以每個月為一個循環，月底有創血壓監測小組舉行小組討論會，對動脈置管UEX發生率進行總結，評價該階段的護理結果，并針對護理檢查過程的問題完善護理計劃，配合護士長完成各項改進措施的落實，對上個月實施的情況進行總結，對共性的、不規范操作予以糾正，并制定改進措施，將其落實到下一個循環。

1.2.5統計學方法：數據采用應用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1比較應用PDCA循環管理前后UEX發生率，PDCA 護理模式實施后，實驗組動脈留置導管的非計劃性拔管率（5.00%）低于觀察組（13.33%）（P＜0.05），見表1。

表1　PDCA循環后兩組患兒UEX發生率比較 ［n（%）］

2.2兩組平均住院時間及住院費用比較，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2　兩組患兒住院時間及住院費用比較（）

表2　兩組患兒住院時間及住院費用比較（）

實驗組　110　22.98±2.53　6991.1±237.1對照組　110　27.87±3.01　5849.71±252.80 t值　12.846　34.631 P 0

3　討　論

有創動脈血壓監測為危重患兒的搶救與治療提供重要依據，是常用的監測手段，發生UEX，重置管將延長動脈血壓監測的時間、患兒住院天數、加重家長的經濟負擔，并有可能延誤搶救時機。非計劃性拔管的發生率是衡量NICU護理質量的重要指標之一，護理人員在臨床工作中必須充分認識到發生UEX的嚴重后果，采取一切必要的護理，干預措施避免UEX的發生。本研究結果顯示，PDCA循環管理方法找出導致患兒發生UEX的因素及主要原因，通過對NICU護理人員進行培訓與考核，完善有創動脈血壓監測置管理制度，制定針對性措施，減少了因非計劃性拔管而造成的不良后果，實驗組UEX發生率明顯低于對照組，降低了患兒的住院費用及住院天數，提高了護理質量［4］。

PDCA循環讓每位護士遵循操作流程，在實踐中不斷發現問題、解決問題、總結經驗，周而復始，通過專業的討論與分析，借助團隊的力量找出問題及影響因素，制訂干預措施，使管道管理更加規范，可操作性更強，從而降低UEX發生率，從而真正提高護理服務質量，促進患兒的康復。

［1］段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究［J］.國外醫學護理學分冊，1999，18（10）：457-458.

［2］李繼平.護理管理學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：185-187.

［3］魏雪.動脈血壓監測患兒的安全管理［J］.護理研究，2014，28（2）：465-466.

［4］張偉，劉愛玲，王春娥，等.運用FOCUS—PDCA程序降低住院患者非計劃性拔管發生率［J］.護理管理雜志，2014，13（9）：668-670.

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1671-8194（2015）11-0076-02