肝膽手術患者圍手術期營養支持治療的臨床觀察

李偉邦 何文威 黎寄言 李勝 羅瑞忠 伍思敏

肝膽手術患者圍手術期營養支持治療的臨床觀察

李偉邦 何文威 黎寄言 李勝 羅瑞忠 伍思敏

目的 觀察肝膽手術患者圍手術期營養支持治療的臨床效果。方法 接受肝膽手術的肝功能損害患者90例，隨機分為觀察組（45例）和對照組（45例）。觀察組給予患者腸內營養支持，對照組給予患者腸外營養支持。對兩組患者的肝功能各指標、肛門排氣時間及腹瀉發生情況、病死率進行統計分析。結果 營養前后兩組患者的體質量、血清前白蛋白、轉鐵蛋白、總蛋白、血清白蛋白、Tbil、Dbil、ALT、AST、ALP等肝功能各指標水平差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的腹瀉發生率8.9%明顯比對照組20.0%低（P＜0.05），但兩組患者的病死率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的術后肛門排氣時間、住院時間比對照組短（P＜0.05），住院費用比對照組低（P＜0.05）；觀察組的不良反應發生率7.5%低于對照組的35.0%（P＜0.05）。結論 肝膽手術患者圍手術期腸內營養支持的臨床效果比腸外營養好。

肝膽手術 圍手術期 腸內營養 腸外營養

接受肝膽手術的患者中存在一定比例的營養風險，尤其是患有惡性疾病的患者［1］。手術對患者機體造成較大的損傷，導致機體免疫水平的下降，不利于患者的術后恢復。因此，對存在營養風險的患者進行必要的營養支持，減少并發癥的出現，促進患者早日康復至關重要。肝膽手術患者圍手術期營養支持可選擇腸內營養或者腸外營養，但具體選擇何種營養支持途徑，目前尚無一致的意見。本文對比分析肝膽手術患者腸內營養和腸外營養的效果。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年10月本院收治的行肝膽手術患者90例，其中男46例，女44例；年齡39 ～ 81歲，平均年齡（49.3±3.4）歲。臨床診斷：膽管結石52例、膽囊結石15例、膽囊息肉15例、肝腫瘤8例。納入標準：（1）無腎功能異常。（2）未合并代謝性疾病和腸道炎性、感染性疾病。（3）治療前＜1個月未使用免疫抑制劑、類固醇激素。（4）無惡性腫瘤疾病史，無放化療史。所有患者均接受營養風險篩查2002（NRS-2002），均存在不同程度的營養風險。按照數字表法隨機分為觀察組（45例）和對照組（45例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目獲得醫學倫理學相關部門同意，所有患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2方法 （1）對照組：腸外營養，包括中心靜脈置管和外周靜脈置管或經外周靜脈的中心靜脈置管輸注腸外營養劑。能量計算：氮攝入量0.20g/（kg·d），每100 ml含蛋白質5.6 g（含氮1.1 g）、脂肪2.8 g、熱量25 keal/（kg·d）。營養制劑包括：20%脂肪乳注射液（昆明康普萊特雙鶴藥業有限公司）、10%復方氨基酸注射液（四川科倫藥業股份有限公司）、50%、10%、5%葡萄糖注射液，并補充足量微量元素和電解質以及維生素。輸注12～16h。（2）觀察組：給予腸內營養支持，包括口服或者管飼、造瘺途徑等。術前通過口服或專用導管輸入專用腸內營養制劑，補充人體代謝需要的各種營養素。術后當天采用管飼方式勻速緩慢滴入3g葡萄糖氯化鈉注射液250ml。觀察患者的臨床表現，如果未出現明顯不適，則于術后第1天經營養管輸入營養液。營養液為55.8g安素腸內營養粉劑（TP）（瑞士雅培制藥有限公司）+ 200ml溫開水。起初滴速控制為30ml/h。按照患者的耐受程度逐漸增加至150 ml/h，輸注12～16h/d。供給不足部分采用靜脈輸注葡萄糖溶液方式予以補充，術后3～4d停止靜脈輸液。

1.3觀察指標 營養前后分別對兩組患者的影響指標，包括血清前白蛋白，體重，轉鐵蛋白以及肝功能指標總蛋白、血清白蛋白、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）等指標等進行測定，同時對兩組患者的肛門排氣時間和腹瀉發生情況進行觀察和記錄。正常范圍總蛋白：60～80g/L、白蛋白：35～50 g/L、Tbil：5.13～25.65μmol/L、Dbil ：6.00～11.97μmol/L、ALT ：5～50IU/L、AST：5～50IU/L、ALP：30～170 IU/L［3］。并觀察兩組患者出現不良反應情況。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數資料用率表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者營養前后的各指標比較，差異無統計學意義 見表1。

表1　兩組患者營養前后的各指標比較

表1　兩組患者營養前后的各指標比較

指標觀察組（n=45）對照組（n=45）營養前營養后營養前營養后體質量（Kg）59.2±10.858.9±10.759.1±10.658.6±10.4轉鐵蛋白（g/L）2.1±0.31.5±0.22.1±0.51.6±0.1前白蛋白（mg/L）140.7±22.5240.4±45.6142.5±21.8241.4±44.7

2.2兩組患者營養前后肝功能各指標比較 差異無統計學意義。見表2。

表2　兩組患者營養前后肝功能比較

表2　兩組患者營養前后肝功能比較

指標觀察組（n=45）對照組（n=45）營養前營養后營養前營養后總蛋白（G/L）57.85±10.6670.01±10.2258.01±10.6469.96±10.64白蛋白（G/L）27.79±10.1237.81±10.2328.32±10.4936.10±10.23 Tbil（μmol/L）54.51±10.5231.42±10.0655.16±10.3930.79±10.46 Dbil（μmol/L）8.82±5.329.01±5.209.23±5.389.89±5.46 ALT（IU/L）121.67±50.7851.30±10.58126.53±50.7852.10±10.56 AST（IU/L）35.10±10.2448.83±10.28139.84±50.6449.20±10.61 ALP（IU/L）260.77±50.36132.65±50.45254.93±50.84187.45±50.89

2.3兩組患者術后腹瀉發生情況、死亡情況比較 見表3。

表3　兩組患者術后腹瀉發生情況、死亡情況比較［n（%）］

2.4兩組患者的術后肛門排氣時間、住院時間及住院費用比較 見表4。

表4　兩組患者的術后肛門排氣時間、住院時間及住院費用比較

表4　兩組患者的術后肛門排氣時間、住院時間及住院費用比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n肛門排氣時間（h）住院時間（d）住院費用（元）觀察組4576.53±10.22*5.6±2.4*8023.4±100.5*對照組4590.64±10.788.7±2.513820.3±100.4

2.5兩組患者不良反應 觀察組患者術后出現腹痛1例、高滲性腹瀉2例。對照組患者輸液中訴腹脹4例、腹痛4例、高滲性腹瀉2例。所有患者均經調整滴速和對癥處理后癥狀消失。兩組均未出現腸麻痹和腸梗阻等嚴重不良反應。觀察組的不良反應發生率7.5%，顯著低于對照組35.0%，（P＜0.05）。

3　討論

肝膽手術患者大多存在一定的營養風險，并受到手術損傷的影響，進一步加重了營養不良狀態，不利于患者術后各項功能的恢復［2］。對存在營養風險的肝膽手術患者，提供必要的營養支持，以減少各種術后并發癥的出現至關重要［3］。

目前，臨床常用的營養支持方式有腸內營養或者腸外營養兩種類型［4］。在營養支持過程中，對接受肝膽手術的患者選擇何種營養支持途徑，尚缺乏一個統一的認識。有學者報道［5］，對肝部分切除術患者予以早期腸內營養是安全、合理、有效的營養支持方式。較之腸外營養，通過早期的腸內營養，可以有效的改善患者的肝功能，促進肝臟蛋白質合成代謝和胃腸蠕動功能恢復，并有效降低患者的臨床營養費用。國外研究表明［6］，在肝膽手術患者圍手術期的營養支持中，腸內營養和腸外營養支持均能發揮積極的作用，但較之腸外營養，腸內營養可以顯著的降低術后并發癥，并縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟負擔。作者認為，人體的腸黏膜具有屏障功能，能夠阻斷腸腔內的細菌、內毒素進入淋巴管、門靜脈乃至全身。較之腸外營養，腸內營養能夠最大限度地維持、保護胃腸道的結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障。因此，腸內營養可以更好的保護患者的胃腸功能、縮短患者的住院時間，促進其早日康復。而且，腸內營養還具有符合生理、價格便宜、操作簡便、并發癥少、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環、防止腸黏膜萎縮和細菌易位等諸多優點。因此，對接受肝膽手術的患者，可以積極的予以腸內營養支持。如果經腸道攝入的營養量不夠，才考慮腸外營養補充，或腸內外營養支持聯合應用。在肝膽患者手術后早期，一般循環狀況極不穩定，常應用大量血管活性藥物支持以及大量膠體液（血漿、白蛋白等）維持，機體內環境和水、電解質、酸堿平衡均未穩定，此時給予營養支持不僅不能達到效果，而且還可能加重代謝紊亂和各臟器功能的負擔。因此，一般情況下應在循環功能基本穩定后才考慮給予營養支持。有學者［7］提出，在對患者進行腸內營養支持時，需進行必要的營養監護，以有效防止并發癥的發生，保證腸內營養支持的持續有效地進行，促進患者早日康復。

綜上，較之腸外營養支持，對肝膽手術圍手術期患者實施腸內營養支持可以有效縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟負擔，減少術后并發癥，是一種有效的營養支持方式，值得臨床推廣應用。

1 陶志宏.早期腸內營養對肝膽手術患者胃腸功能的恢復效果分析.中外醫療，2013，32（10）：35～36.

2 陳衛陽，姜亦弢，涂建軍，等.乙型病毒性肝炎肝硬化圍手術期營養狀況評估與支持.中國基層醫藥，2013，20（9）：1400～1402.

3 周振友，劉豐成.腸內營養對肝膽外科大手術患者術后恢復中的作用研究.中外健康文摘，2014，（4）：167～167.

4 王中照，楊帆，顧然，等.ε-3魚油脂肪乳在肝膽胰惡性腫瘤患者術后腸外營養中的應用價值.中國保健營養（下旬刊），2014，（5）：2447～2448.

5 賴佳明，梁力建，華赟鵬，等.肝切除術后早期腸內腸外營養支持的前瞻性隨機研究.中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：604～607.

6 Elena Critselis， DemosthenesB. Panagiotakos， Anastasios Machairas.et al. Postoperative Hypoproteinemia in Cancer Patients Following Extensive Abdominal Surgery Despite Parenteral Nutritional Support.Nutrition and Cancer， 2011，63 （7）：1021～1028.

7 王翠琴，張宗平，陳春燕，等.重度顱腦損傷患者經鼻胃管早期規范化腸內營養監護方法與應用.中華現代護理雜志，2010，16（11）：1253～1256.

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